黔东南州医疗保障局办公室关于进一步优化完善基本医疗保险慢特病门诊经办服务的通知

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黔东南州医疗保障局办公室关于进一步优化完善基本医疗保险慢特病门诊经办服务的通知

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各县（市）医疗保障局、州医疗保障事业服务中心：

根据《贵州省医疗保障局关于印发贵州省基本医疗保险业务经办规程的通知》（黔医保发〔2021〕33号）、《省医疗保障局省卫生健康委关于落实城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案的通知》（黔医保发〔2021〕41号）、《省医保局关于进一步规范慢特病门诊保障制度的通知》（黔医保发〔2021〕49号）等文件精神，为深化医疗保障领域“放管服”改革，优化完善全州慢特病门诊经办服务流程，进一步便民利民，不断增强人民群众的获得感和幸福感，结合全州实际，现就进一步优化完善慢特病门诊经办服务有关事项通知如下：

一、纳入慢特病门诊管理的疾病病种

全州纳入基本医疗保险慢特病门诊管理病种共79种。（见附件1）。

二、慢特病认定管理

（一）资格认定

1.将全州职工医保和城乡居民医保慢特病门诊资格认定下沉到州域内二级及以上指定定点医疗机构、精神类定点医疗机构（见附件2）。其中：城乡居民“两病”资格认定下沉到州域内具有执业医师资格的乡镇卫生院或街道社区卫生服务中心；重性精神病资格认定由二级及以上具备精神病专科资质的定点医疗机构承担。

2.将全州职工医保和城乡居民医保参保患者在州域外二级及以上公立定点医疗机构或三级定点民营医疗机构就诊，确诊为慢特病的相关病案资料，作为各级医疗保障经办机构办理慢特病门诊资格认定的依据。

3.将城乡居民基本医疗保险25种重大疾病门诊诊疗纳入慢特病门诊管理。

（二）待遇确定

慢特病门诊待遇实行有效期管理，以自然年度计算，有效期根据申办病种分为一年、两年、三年、五年、免于复审等五个等级，有效期满后需申请资格年审后才能继续享受慢特病待遇。

1.慢特病患者申报办理审核通过后，自提供资料完整之日起开始享受慢特病门诊待遇。有效期满未年审的，慢特病门诊待遇自然终止；有效期满且在次年3月31日前未进行年审的，需按首次办理条件重新申报认定慢特病门诊待遇。

2.已纳入各县（市）卫生健康部门规范化管理的“两病”患者，由县（市）卫生健康部门提供名单至县（市）医疗保障部门进行信息维护，不再进行资格申请和审核，直接开通其“两病”待遇；对新增确诊未纳入规范化管理的“两病”患者，需申请办理后才能按规定享受待遇；合并有心脑肾损害的“两病”患者纳入慢特病门诊管理，不能同时享受“两病”待遇。

3.慢性活动性肺结核参保患者，一个年度在州域内就诊，只能选择一家定点医疗机构，才能享受省规定的定额补助待遇。

（三）办理流程

1.定点医疗机构办理流程。参保人员在指定的定点医疗机构就医→确诊符合《黔东南州基本医疗保险慢特病门诊病种办理标准》（见附件3）→医师指导参保人员填报《黔东南州基本医疗保险慢特病门诊病种待遇认定申请表》（见附件4）并提供申报资料→定点医疗机构受理并经医务科初审→定点医疗机构医保科复审→符合要求的由医院医保科系统维护信息并办理《黔东南州基本医疗保险慢特病门诊医疗证》（见附件5）→开通医保慢特病门诊待遇。定点医疗机构办理慢特病门诊相关资料需存档医保科保存备查。

2.医疗保障经办机构办理流程。参保人员确诊符合《黔东南州基本医疗保险慢特病门诊病种办理标准》→参保人员填报《黔东南州基本医疗保险慢特病门诊病种待遇认定申请表》并提供申报资料→参保地医保经办机构窗口受理并初审（各县<市>医疗保障经办机构可委托乡镇医疗保障经办机构收集资料）→医疗保障经办机构经办人员复审→符合要求的系统维护信息并办理《黔东南州基本医疗保险慢特病门诊医疗证》→开通医保慢特病门诊待遇。

3.申报需提供的材料。《黔东南州基本医疗保险慢特病门诊病种待遇认定申请表》，近两年内的出院记录（或疾病证明材料）及相关检查、化验报告原件（复印件需要医院盖章），有效身份证件或社保卡复印件等相关材料，委托他人办理时需提供《黔东南州基本医疗保险慢特病门诊<医疗证>委托承诺书》（见附件6）。

（四）年审流程

1.年审材料。慢特病门诊有效期结束前，患者需提供以下材料：近3个月内疾病证明书或出院（门诊）记录、《黔东南州基本医疗保险慢特病门诊医疗证》、《黔东南州基本医疗保险慢特病门诊年审表》（见附件7）和有效身份证或社保卡。

2.办理流程。慢特病门诊患者需向原办理发放《慢特病门诊医疗证》的定点医疗机构或参保地经办机构申请年审。定点医疗机构年审：由参保患者向定点医疗机构医保科提交申请予以年审；参保地经办机构年审：由参保患者向参保地经办机构服务窗口提交申请予以年审。

3.特殊情形。慢特病患者于有效期结束前1个月内需到相关部门申请年审，逾期未申请年审或年审未通过的慢特病患者，系统将自动停止相关待遇。参保人员患多个慢特病的，可以申请多种慢特病门诊资格认定，基金支付限额可叠加，但叠加后的基金支付限额最高不得超过政策规定标准。

三、费用结算管理

(一）定点结算

1.慢特病患者在全州范围内公立医疗机构、二级及以上指定民营定点医疗机构、精神类定点医疗机构门诊就诊实行“一站式”即时结报，无特殊原因严禁进行现金结算。属于国家和省推行跨省联网门诊直补的病种，按照相关政策规定实施“一站式”即时结算。

2.慢特病患者经备案后在州域外公立定点医疗机构或三级定点民营医疗机构门诊就诊发生的相关费用，可享受慢特病门诊医保政策待遇；经备案未实现异地就医直接结算的，回参保地经办机构实行手工零星报销。

3.慢特病患者因病情需要，在州域外或非备案定点医疗机构门诊就诊发生的医疗费用其待遇在原基础上降低10%。

(二）支付范围

1.纳入慢特病门诊保障范围的药品，按照国家和省药品目录的有关规定执行。

2.慢特病患者在定点医疗机构发生与办理病种相关的检查、治疗和医用耗材等门诊费用，按照医保基金支付规定纳入支付。

3.慢特病患者住院治疗期间，除特殊情况外不能同时发生该病种相关的门诊医疗费用。

4、慢特病患者在非定点医疗机构门诊就医或与所申报病种无关的门诊医疗费用，均不予报销。

四、工作要求

（一）提高认识，加强领导。各级医疗保障经办机构、各级定点医疗机构要高度重视门诊慢特病的资格认定和办理工作，充分认识门诊慢特病资格认定下沉到定点医疗机构是深化医疗保障“放管服”改革的一项重要举措，切实加强领导，认真组织实施，确保政策落实到位。

（二）明确责任，按时办结。各级医疗保障经办机构负责督促、指导、监督辖区内定点医疗机构做好慢特病门诊资格认定办理，负责本级窗口慢特病门诊资格认定办理工作，其中州本级负责州本级参保职工慢特病门诊办理工作，各县（市）负责辖区内参保职工和城乡居民慢特病门诊办理工作。各级定点医疗机构要不断优化服务方式，建立本院慢特病门诊专家组、完善工作机制，严格按照病情出具疾病诊断、检查化验等医疗文书，提供合理的诊疗服务。各级医疗保障经办机构和各级定点医疗机构要确保每一个慢特病患者均能即诊即办即开通待遇。

（三）加强监管，确保安全。各级医保保障经办机构要建立慢特病门诊基金运行动态监控工作机制，主动监测异常数据，采取积极措施防范基金运行风险；要充分发挥协议管理和智能监管重要手段，加大对违反慢特病门诊政策行为、违规办理《慢特病门诊证》的查处力度，定期或不定期对办理情况进行抽查，切实维护基金安全。

（四）加强宣传，提高效率。医保经办机构和定点医疗机构，要充分利用各种宣传媒体，广泛宣传慢特病门诊待遇政策、认定办理流程，尤其是要耐心地向参保群众宣传现行简化流程后，慢特病门诊认定办理工作下沉到定点医疗机构带来的便利和好处，提高办事效率，更好的为参保群众服务。

五、其他事项

（一）统一全州慢特病门诊医疗证。设置慢特病门诊过渡期为2021年12月31日前。过渡期间，各县（市）原来办理的慢特病证卡可继续使用，自2022年1月1日起，全州统一使用新的慢特病门诊医疗证。

（二）各级医保经办机构、各级定点医疗机构要做好慢特病门诊申报材料的归档管理，并按申报日期顺序归档备查。

（三）各级定点医疗机构在每月10日前报送上月《黔东南州基本医疗慢特病门诊认定办理情况汇总表》（见附件8）到所属医保经办机构备查。

（四）本文件自2021年11月15日起执行。若国家或省有新规定的从其规定。

附件：1.黔东南州基本医疗慢特病门诊病种名称

2.黔东南州基本医疗慢特病门诊资格认定定点医疗机构名单

3.黔东南州基本医疗慢特病门诊病种办理标准

4.黔东南州基本医疗慢特病门诊病种待遇认定申请表

5.黔东南州基本医疗慢特病门诊医疗证样本（待定）