一、线索来源及描述

2020年8月，省医保局接到群众电话举报，反映贵州省某县***民营医院长期存在挂床住院、虚假住院、伪造手术记录、多收理疗费用、科室医师无资质执业等问题，涉嫌违约违规套取医保基金。

二、调查情况

省医保局责成属地医保局立即成立工作组进驻该医院，通过现场核查患者身份、电话回访、抽查病历、系统数据比对、核查医务人员执业资质、访谈采集证据材料等方式开展专项调查。

三、查实情况

经查，该医院存在以下问题：一是降低住院标准收入院、无指征手术、分解住院、医护资质不符、超标准收费、特殊材料未按规定收费等，涉及违规报销金额87446.21元；二是高套项目收费，涉及违规报销金额350880.00元；三是虚开护理级别、重复收费、滥用营养性辅助性药品；四是医师执业资质与执业范围明显不相符。

四、处理结果

属地医保局依据定点医疗机构服务协议有关条款对以上问题作出处理。

（一）责令该医院将工作组查实的降低标准收入院、无指征手术、分解住院、医护资质不符、超标准收费、特殊材料未按规定收费、高套项目收费、虚开护理级别、重复收费等问题涉及的违规报销金额438326.21元退回医保基金，同时，对部分违规行为涉及金额处以3.5倍违约金，共计306061.74元。

（二）对医师执业范围明显不符等问题，已依法移交属地卫健部门进一步核查。

（三）属地医保局对该医院主要负责人进行约谈，督促该院对自身存在的问题举一反三，抓好整改落实。

基金监管处（执法监督处）

2021年12月14日