一、线索情况描述

（一）线索来源：2020年国家医疗保障局转办举报线索。

（二）线索内容：举报某市***村卫生室村医郎某盗刷他人医保卡，套取医保基金。

二、调查情况

接到转办线索后，属地市级医保部门组织有关工作人员进行实地核查。经查实，当地参保人员曹某、邓某、孔某、常某死亡后在**村卫生室有补偿记录，4人家属均未用其参保信息在**村卫生室就医报销，但该卫生室《***区城乡居民医疗保险门诊统筹乡村定点医疗机构补偿登记表》上有4人签字按手印记录，涉及费用共计349.00元。易地扶贫搬迁参保人员余某、吴某、吴某某2019年均未在**村卫生室就医，而卫生室有3人的就医补偿记录，且该卫生室《***区城乡居民医疗保险门诊统筹乡村定点医疗机构补偿登记表》上有3人签字按手印记录，涉及费用共计328.66元，**村卫生室村医郎某涉嫌伪造证明材料骗取医保基金，举报反映问题属实。

三、调查结论

一是该卫生室存在药品进销存数据不符，且系统有药品报补信息但无采购记录问题，涉及金额共计38011.91元；二是人员死亡后仍产生报补信息；三是存在参保人员实际未就诊开药，但有相关报补信息（当事人不知情）；四是串换药品报销费用（患者实际所得药品与处方不符）；五是利用参保人账户为他人结算报销、上传虚假信息、编造门诊资料骗取补偿，涉及金额共计3359.16元。

四、处理结果

属地医保部门依据当地定点机构服务协议[《***区2019年城乡居民基本医疗保险门诊统筹定点机构服务协议》]相关规定，对该村卫生室作出如下处理：

1.取消城乡居民基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构资格，且3年内不得申报；

2.追回利用他人参保信息套取城乡居民基本医疗保险基金所涉及金额2506元，并处以3倍违约金，合计10024元；

3.追回进销存不相符所涉及金额38011.91元；

4.追回上传虚假信息、编造门诊资料补偿所涉及资金853.16元，并按资金的3倍予以扣减2559.48元，合计3412.64元；

5.将该村卫生室村医郎某涉嫌进销存不相符、利用他人参保信息套取城乡居民基本医疗保险基金及上传虚假信息、编造门诊资料补偿等行为移交当地公安分局处理。  

基金监管处

2021年4月1日