一、线索情况描述

（一）线索来源：群众电话举报。

（二）线索内容：举报某医院泌尿科某医生虚开医疗费用，将不能报销的碘伏帽串换成能报销腹膜透析液。

（三）线索分析：这是一起典型的串换项目上账案件，将医保目录外的项目串换为医保目录内可报销项目。经与举报人取得联系，进一步获取更多相关线索；同时从医保信息系统内提取相关项目费用数据进行分析研判。

     二、工作部署

一是成立调查组并与举报人取得联系，设法获取该医院泌尿科整个串换项目上账行为的全过程所有信息。二是以打击欺诈骗保专项行动领导小组的名义召集公安、卫计等成员单位召开联席会议，征求各单位的意见建议，共同探讨案件调查的突破口和方式方法，并做好保密工作。三是提取该医院近一年来腹膜透析相关项目数据进行分析。

    三、检查过程

2018年12月25日下午，调查组与举报人见面，举报人出示了相关收费票据、某医院腹膜透析病友QQ群等，并详细介绍了该医院泌尿科串换项目上账套取医保基金的整个过程。另一方面，通过医保信息系统提取数据发现，该医院2018年以来上传的费用明细中有大量的“腹膜透析换液/15次/300元”“ 腹膜透析换液/120次/2400元”条目；2018年12月28日，领导小组再次召开联席会议，对目前已经掌握的线索和证据进行分析研判，并部署下一步的调查工作。2019年1月16日，调查组一行前往该医院对举报内容进行现场调查核实，并与医院分管领导及相关科室就案件情况进行了对接。该医院承认，举报人所反映的情况的确客观存在。

 四、检查结果

（一）检查结论。该院泌尿内科存在违规将“碘液微型盖”串换为“腹膜透析液”进行上账的行为。具体行式表现为：

     1.泌尿内科将全自费项目“碘液微型盖”串换上账为医保可报销甲类项目“腹膜透析换液”；

     2.“碘液微型盖” 市场价格为200元/盒/120个，“ 腹膜透析换液”物价部门定价为20元/次；泌尿内科按照每个病人每个月需使用120个“碘液微型盖”，串换为120次“腹膜透析换液”项目上账，记账费用2400元。

     3.根据该市城镇职工基本医疗保险相关政策，医院收取的2400元，病人自己承担8%,即192元，医保基金承担92%，即2208元。即医院通过串换上账套取医保基金2208元。

（二）涉及的违规类型。根据本次核查过程，认为该医院存在串换项目上账套取基金的违规行为。

五、处理情况

（一）对于医院将“碘液微型盖”串换为“腹膜透析换液”进行上账导致医疗保险基金支付的330783.2元，由医疗保障局负责追回。并按照2018年该市城镇职工（居民）基本医疗保险定点医疗机构服务协议约定，对该医院予以5倍违约金1653916元扣款处理。

（二）要求该医院严肃处理相关科室负责人，并将处理结果报市打击欺诈骗取医保基金专项行动领导小组。

（三）严格按照医保医师管理办法对涉及的医保医生进行扣除医保医师分处理。

（四）由市打击欺诈骗取医保基金专项行动领导小组对医院分管领导、价格科、医保科、泌尿内科进行约谈。

（五）本次处理结果纳入医院2018年年度考核。