2023年6月21日，省医保局联合省财政厅印发《贵州省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》（黔医保发〔2023〕16号）（以下简称实施细则），现将有关情况解读如下：

一、《实施细则》起草背景

省医保局成立以来，坚决贯彻党中央、国务院和省委、省政府决策部署，始终把维护医保基金安全作为首要任务，不断探索创新基金监管方式，持续强化社会监督作用。2019年6月，省医保局会同省财政厅联合印发《贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（以下简称《原实施细则》），建立起对举报欺诈骗保进行奖励的制度，在发动社会力量参与基金监督、维护医保基金安全等方面发挥了重要作用，广大群众监督意识不断提升，积极参与医保基金监督，营造了基金监管社会共治、共享良好氛围。全省各地举报奖励人次、奖励发放金额等逐年增加，2019年—2022年，全省累计奖励93人次，累计奖励金额13.4万元。奖励人次由2019年的13人次，上升至2022年的58人次；奖励金额由2019年的2.18万，上升至2022年的6.25万。

近年来，《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法规、规章陆续出台，全面构建包括社会监督在内的立体式基金监管体系，同时明确将所有违法违规使用医保基金行为纳入举报范围。2022年11月，国家医保局联合财政部印发《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，为贯彻落实国家的工作部署安排，我们结合相关法律法规，以各地举报奖励工作实际情况为切入点，对《原实施细则》进行了修订。

二、《实施细则》主要内容及其目的意义

《实施细则》共十八条，明确了举报奖励适用范围，奖励的原则、条件、标准、程序等有关内容。

（一）扩大奖励范围、提高奖励标准。按照国家规定，《实施细则》将既往的骗保行为举报扩展为将所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限。在具体标准中，我们仍沿用《原实施细则》的比例标准，按照举报事项查实涉及违法违规使用医保基金金额的5%给予奖励，不足200元的补足200元。同时，充分考虑举报内容与违法事实相符程度，明确“最终认定的违法违规事实与举报事项部分一致的，奖励金额只计算相一致部分；除举报事项外，还认定其他违法违规事实的，其他违法违规事实部分不计算奖励金额。”，进一步发挥奖励激励作用，积极鼓励、引导群众参与社会监督。

（二）规范奖励程序，明确相关时限。《实施细则》对告知举报人、举报人申请举报奖励、医疗保障行政部门审核举报奖励的各项程序进行了详细规定，并制定了相应的《贵州省举报违法违规使用医疗保障基金行为符合奖励条件通知书》《贵州省举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励申请表》《贵州省举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励审批表》等，有效规范奖励流程。明确医疗保障行政部门应当在案件结案或者依法移送司法机关完成刑事责任追究后的15个工作日内，依照《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，将《贵州省举报违法违规使用医疗保障基金行为符合奖励条件通知书》送达举报人，举报人应当自接到通知书之日起2个月内，向负责发放举报奖励金的医疗保障行政部门提出书面申请。

（三）加强审核查处，促进依法举报。明确举报人举报时应遵循实事求是的原则，并对所举报内容承担相应的法律责任。在鼓励群众举报违法违规使用医保基金行为的同时，也要依法保护定点医药机构的合法权益，坚决遏制捏造事实的恶意举报行为。《实施细则》要求各地医疗保障行政部门发放举报奖励奖金时，应当严格审核。针对举报人通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励的行为，明确医保部门有权收回奖励并依法追究相关人员责任，促进人民群众依法举报、合法举报。

三、其他事项说明

（一）关于举报奖励的受理机构。省医保基金运行服务中心为省本级举报奖励工作机构，负责举报奖励金兑付等具体工作。各市（州）及县（市、区、特区）医疗保障行政部门可授权医疗保障经办机构承担举报奖励相关具体工作。

（二）关于举报人不适用本办法的情形。举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员的，不适用本办法。

（三）关于举报事项查证属实但未造成基金损失是否给予奖励。奖励条件已明确“举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失的”，因此，当举报事项经查证属实但未造成基金损失时，不予奖励。

（四）关于领取奖励金相关要求。举报人向负责发放举报奖励金的医疗保障行政部门提出书面申请，并现场提供有效的身份证明、银行账户信息。委托他人办理的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。医疗保障行政部门根据举报人或受托人提供的银行账户信息，将奖励金支付到指定的银行账户。