各市（自治州）医疗保障局，局机关各直属单位：

按照《国家医保局 人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉的通知》（医保发〔2019〕46号）要求，根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令 第1号），我们制定了《贵州省医疗机构制剂医保支付管理办法（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

                             贵州省医疗保障局

2020年12月29日

贵州省医疗机构制剂医保支付管理办法（试行）

第一章   总则

第一条  为更好保障参保人员基本用药需求，提升基本医疗保险（含工伤保险，下同）用药科学化、精细化管理水平，提高基本医疗保险基金使用效益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国中医药法》、《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）及有关文件精神，结合我省实际，制定本办法。

第二条  坚持以人民为中心的发展思想，切实保障参保人员合理的用药需求；坚持“保基本、可持续”，既尽力而为，又量力而行，用药保障水平与基本医疗保险基金和参保人员承受能力相适应；坚持专家评审，适应临床需求，科学动态调整，严格执行国家《基本医疗保险药品目录》有关要求，将符合条件的医疗机构制剂按规定纳入基本医疗保险基金支付范围。

第三条  本办法中医疗机构制剂是指取得省药品监督管理部门批准且在有效期内的治疗性医疗机构制剂，按照有关规定仅限于特定医疗机构使用。

第四条  纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗机构制剂，通过制定《贵州省基本医疗保险医疗机构制剂目录》（以下简称《医疗机构制剂目录》）进行管理。

第五条  省医疗保障局负责制定全省医疗机构制剂基本医疗保险使用和支付的原则、条件、标准及程序等，组织制定、调整和发布《医疗机构制剂目录》并按国家规定编制统一的医保代码，对全省基本医疗保险医疗机构使用工作进行管理和监督。按照国家要求将符合条件的医疗机构制剂纳入省级基本医疗保险支付范围，向国家医疗保障局备案后实施。省医疗保障局负责建立医疗机构制剂目录信息库，并及时做好信息新增、变更、清理等维护工作。

各统筹地区医疗保障部门负责医疗机构制剂医保管理政策的实施，按照医保协议对定点医疗机构医保用药行为进行审核、监督和管理，按规定及时结算和支付医保费用，并承担相关的统计监测、信息报送等工作。

第二章  《医疗机构制剂目录》的制定和调整

第六条  纳入《医疗机构制剂目录》内的医疗机构制剂，需要符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件。《医疗机构制剂目录》实行动态调整，省医疗保障局根据国家《基本医疗保险药品目录》要求及我省医保药品保障需求、基本医疗保险基金的收支情况、承受能力、目录管理重点等因素，研究制定医疗机构制剂调整工作方案，由特定医疗机构自愿申报，采用专家评审方式，按照公正、公平、公开原则，依法依规组织实施。

第七条  以下医疗机构制剂不纳入《医疗机构制剂目录》：

（一）主要起滋补作用；

（二）含国家珍贵、濒危野生动植物药材；

（三）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用；

（四）已纳入诊疗项目内涵，不予单独收费；

（五）酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；

（六）其他不符合基本医疗保险用药规定。

第八条  《医疗机构制剂目录》内的医疗机构制剂，有下列情况之一的，经专家论证后，按规定调出《医疗机构制剂目录》：

（一）综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为不适宜纳入医保支付；

（二）已经在特定医疗机构停止使用；

（三）存在不合理使用情况；

（四）不符合医保相关规定需要调出的其他情形。

第三章   医疗机构制剂的使用和医保支付

第九条  贵州省基本医疗保险（包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）参保人员，使用《医疗机构制剂目录》内医疗机构制剂发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：

（一）以疾病治疗为目的；

（二）治疗与病情相符，符合医疗机构制剂适应症及医保限定支付范围；

（三）由符合规定的定点医疗机构提供；

（四）由统筹基金支付的医疗机构制剂费用，应当凭医生处方或住院医嘱；

（五）按规定程序经过药师或执业药师的审查。

第十条  《医疗机构制剂目录》的医疗机构制剂参照乙类药品支付管理。参保人员使用医疗机构制剂按基本医疗保险规定的支付标准，先由参保人员自付一定比例后，再根据参保地医保待遇政策进行分担支付。参保人员使用医疗机构制剂的先行支付比例另行制定。

第十一条  按照国家要求，及时做好医疗机构制剂支付标准的制定。基本医疗保险基金依据医疗机构制剂的支付标准以及医保支付规定，向定点医疗机构支付医疗机构制剂费用。

第四章   医保用药的管理与监督

第十二条  综合运用协议、行政、司法等手段，加强《医疗机构制剂目录》及用药政策落实情况的监管，提升医保用药安全性、有效性、经济性。

第十三条  医保定点医疗机构应健全组织机构，完善内部制度规范，建立健全医疗制剂“制、销、存”全流程记录和管理制度，加强医保用药管理。

第十四条  将《医疗机构制剂目录》和相关政策落实责任纳入定点医疗机构协议内容，强化用药合理性和费用审核，定期开展监督检查。加强定点医疗机构落实医保用药管理政策，履行药品制剂、使用、支付、管理等方面职责的监督检查。

第十五条  严格医疗机构制剂医保用药管理工作，主动接受纪检监察部门和社会各界监督。建立医疗机构制剂专家库，完善专家遴选，利益回避、责任追究等政策。加强内控制度建设，完善投诉举报处理、保密等内部管理制度。

第五章   附 则

第十六条  工伤保险参保人员使用《医疗机构制剂目录》发生的费用，由工伤保险基金支付，相关支付标准和规定由省人力资源和社会保障厅另行制定。

第十七条  本办法由贵州省医疗保障局和贵州省人力资源和社会保障厅负责解释，自2021年1月1日起正式执行。原有政策与本办法不相符的，以本办法为准。若国家有新的规定，从其规定。