各市（自治州）医疗保障局，局机关各直属单位：

按照《国家医保局 人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉的通知》（医保发〔2019〕46号）要求，根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令 第1号），我们制定了《贵州省中药饮片基本医疗保险支付管理办法（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

贵州省医疗保障局

2020年12月29日

贵州省中药饮片基本医疗保险支付管理办法（试行）

第一章   总则

第一条  为更好保障参保人员基本用药需求，提升基本医疗保险（含工伤保险，下同）用药科学化、精细化管理水平，提高基本医疗保险基金使用效益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国中医药法》、《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）及有关文件精神，结合我省实际，制定本办法。

第二条  坚持以人民为中心的发展思想，切实保障参保人员合理用药需求；坚持“保基本、可持续”，既尽力而为，又量力而行，用药保障水平与基本医疗保险基金和参保人员承受能力相适应；坚持专家评审，严格执行国家《基本医疗保险药品目录》有关要求，适应临床需求，实现科学、规范、精细、动态管理。

第三条  基本医疗保险中药饮片范围通过制定《贵州省基本医疗保险中药饮片目录》（以下简称《中药饮片目录》）进行管理。符合《中药饮片目录》的药品费用，按照国家、省规定由基本医疗保险基金支付。

第四条  省医疗保障局负责制定和调整全省中药饮片基本医疗保险用药范围，使用和支付的原则、条件、标准及程序等，组织制定、调整和发布《中药饮片目录》并按国家规定编制统一的医保代码，对全省基本医疗保险中药饮片使用工作进行管理和监督。按照国家要求将符合条件的中药饮片纳入省级基本医疗保险支付范围，向国家医疗保障局备案后实施。

各统筹区医疗保障部门负责《中药饮片目录》及相关政策的实施，按照医保协议对定点医药机构医保用药行为进行审核、监督和管理，按规定及时结算和支付医保费用，并承担相关的统计监测、信息报送等工作。

第二章   《中药饮片目录》的制定和调整

第五条  纳入《中药饮片目录》的中药饮片应当是经省药品监督管理部门批准，按国家、省级标准炮制的中药饮片，并符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件。国家《药品目录》中规定医保基金予以支付的中药饮片全部纳入《中药饮片目录》范围。对于其他有国家或省级标准的中药饮片，省医疗保障局会同省人力资源和社会保障厅，根据基金负担能力及用药需求，经专家评审后将符合条件的中药饮片按规定纳入目录管理。但国家规定不得纳入基金支付范围的中药饮片除外。

第六条  《中药饮片目录》实行动态调整。省医疗保障局根据国家《基本医疗保险药品目录》要求及我省医保药品保障需求、基本医疗保险基金的收支情况、承受能力、目录管理重点等因素，研究制定中药饮片调整工作方案，按照公正、公平、公开原则，依法依规组织实施。原则上每年动态调整一次。

第七条  以下饮片不纳入《中药饮片目录》：

（一）主要起滋补作用；

（二）含国家珍贵、濒危野生动植物药材；

（三）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用；

（四）其他不符合基本医疗保险用药规定。

第八条  《中药饮片目录》内的中药饮片，有下列情况之一的，经专家评审后，按规定调出：

（一）国家规定明确予以调出；

（二）被有关部门纳入负面管理；

（三）综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为不适宜纳入基本医疗保险基金支付；

（四）不符合医保相关规定需要调出的其他情形。

第三章   中药饮片的使用和医保支付

第九条  省医疗保障局根据《中药饮片目录》建立贵州省基本医疗保险中药饮片目录数据库，执行统一的中药饮片编码，并及时做好数据库数据新增、变更、清理等维护工作。 

医保定点医药机构采购使用《中药饮片目录》外的中药饮片，由医院按照贵州省基本医疗保险中药饮片目录数据库更新维护流程申请维护新增。

第十条  《中药饮片目录》内的中药饮片根据基本医疗保险基金和参保人承受能力，分甲、乙类进行分类管理。参保人员使用甲类中药饮片时，按基本医疗保险规定的支付标准全额计入医保政策报销范围，并根据参保地医保待遇政策进行分担支付；参保人员使用乙类中药饮片按基本医疗保险规定的支付标准，先由参保人自付一定比例后，再根据参保地医保待遇政策进行分担支付。

第十一条  按照国家要求，及时做好中药饮片支付标准的制定。基本医疗保险基金依据中药饮片的支付标准以及医保支付规定，向定点医药机构支付中药饮片费用。

第十二条  贵州省基本医疗保险（包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）参保人员，使用《中药饮片目录》内中药饮片发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：

（一）以疾病治疗为目的；

（二）治疗与病情相符，符合医保限定支付范围；

（三）由符合规定的定点医药机构提供；

（四）由统筹基金支付的中药饮片费用，应当凭医生处方或住院医嘱。

第十三条  国家和省明确的单独使用时不予支付的中药饮片，单独使用或全部由此类饮片组成的处方均不予支付。

第十四条  中药饮片生产企业有下列情况之一的，其在《中药饮片目录》内的中药饮片，基本医疗保险基金不予支付：

（一）通过弄虚作假等违规手段进入《中药饮片目录》；

（二）该中药饮片生产企业发生如操纵市场价格等行为严重违反市场管理规定；

（三）该中药饮片价格明显高于其他省（市）同类中药饮片价格；

（四）该中药饮片未纳入目录数据库；

（五）不符合基本医疗保险基金支付的其他情形。

第四章   中药饮片的管理与监督

第十五条  综合运用协议、行政、司法等手段，加强《中药饮片目录》及用药政策落实情况的监管，提升医保用药安全性、有效性、经济性。

第十六条  逐步建立完善公开、透明的中药饮片采购机制，加强中药饮片采购管理。医保定点医药机构应健全组织机构，完善内部制度规范，建立健全中药饮片“进、销、存”全流程记录和管理制度，加强医保用药管理。

第十七条  将《中药饮片目录》和相关政策落实责任纳入定点医药机构协议内容，强化用药合理性和费用审核，定期开展监督检查。加强定点医药机构落实医保用药管理政策，履行药品配备、使用、支付、管理等方面职责的监督检查。

第十八条  严格中药饮片医保用药管理工作，主动接受纪检监察部门和社会各界监督。建立中药饮片专家库，完善专家遴选，利益回避、责任追究等政策。加强内控制度建设，完善投诉举报处理、利益回避、保密等内部管理制度。

第五章    附 则

第十九条  工伤保险参保人员使用《中药饮片目录》发生的费用，由工伤保险基金支付，相关支付标准和规定由省人力资源和社会保障厅另行制定。

第二十条  本办法由省医疗保障局和省人力资源和社会保障厅负责解释，自2021年1月1日起正式执行。原有政策与本办法不相符的，以本办法为准。若国家有新的规定，从其规定。