贲红雨代表：

您提出的《关于建立城乡居民医保家庭门诊共济限额制度的建议》收悉。感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持。现就建议提出的有关问题答复如下：

一、关于以家庭户为单位缴纳医保

每个人都面临着不确定的疾病风险，医保的功能就是防范化解医疗费用风险，城乡居民医保制度就是“我为人人，人人为我”的社会互助共济理念的充分体现。参保人缴纳的医保费用以及国家财政补助的资金，均汇集在医保的统筹基金账户，当参保人发生疾病时，由医保制度按照规定给予报销，减少参保人因疾病带来的经济风险。过去，在新型农村合作医疗时期，确实有以家庭为单位参保以及设置家庭账户的做法，要求以户籍为凭证，整户在户籍地参保。这一方式虽有助于减少选择性参保，但存在一定局限性，实践中逐步发现了一些弊端，比如外出务工人员、在外长期居住人员，也必须在户籍地参保，给群众参保和报销带来不便，在当前的经济社会发展趋势下，这一方式在实践中已经难以实现。一方面，随着城镇化发展和人员流动加速，越来越多的参保人选择在务工地或居住地参加医保，享受医保服务更加便利。我省已经全面取消参保的户籍限制，全国也在加快推动这项工作。一个家庭中的成员，往往因为工作、学习等，分散在不同省、市，以“家庭”为单位参保已经逐渐淡化。另一方面，医保制度的不断优化完善，基金整体保障能力的不断增强，也为参保人就医提供了坚实的保障。同时，以家庭参保人数界定门诊保障限额，参保人履行同样的缴费义务，因家庭人数不同，或因家庭成员没有在同一地方参保，享受不同待遇，客观上也不够公平。实行统一的门诊统筹制度，参保人无论户籍所在地或居住地参保，均能公平普惠享受到医保服务。

二、关于优化调整普通门诊支付比例

医保部门一直高度关注居民门诊保障工作，随着经济社会发展和居民健康意识的提高，近年来我省持续加大门诊保障力度。2023年，省医保局对全省各地门诊统筹政策全面梳理，发现各地区之间政策待遇不均衡情况较为突出，参保群众对统一优化门诊待遇有较大呼声。为此，2023年8月，省医保局统一了全省城乡居民医保普通门诊待遇，年度基金支付限额统一提高到500元。这一政策的实施，对全省大多数的城乡居民而言，门诊待遇有所提升。与周边省（市）相比也处于中等偏上水平，如广西自治区、重庆市、云南省昆明市、四川省成都市目前的居民门诊统筹封顶线分别为300元、300元、400元、200元。同时，我们也充分考虑居民在门诊方面常见、多发的慢性疾病及重病需求。实施居民高血压、糖尿病门诊专项保障，单纯性的高血压、糖尿病每年可保障800元、1200元。我们陆续统一了37个门诊慢性病、特殊疾病病种，包括脑卒中、冠心病等慢性病，也包括恶性肿瘤放化疗等在门诊治疗的重病，慢性病门诊年度报销额度每年最高8000元，特殊疾病门诊报销额度每年度最高45万元左右。以上政策措施的实施，是我省城乡居民门诊保障方面一些有益的探索，取得了一些成效。

但是，我们也客观认识到，由于城乡居民医保人均筹资目前还处于较低水平，特别是我省作为西部欠发达省区，参保缴费一直执行国家最低标准（2025年为400元／人），因此基金保障能力还相对有限。根据过去几年的数据测算，每提高100元封顶线，医保基金支出增加至少4.4亿元，可见居民就医需求的增长，对医保基金的平稳运行是很大的挑战。近年来，也有少部分医疗机构诊疗行为不够规范，引导参保人一次性开具较多药品检查，年底突击把门诊统筹额度消费完，既影响了参保人正常待遇享受也对基金安全造成了影响。因此在门诊统筹政策调整上，我们也十分慎重。2024年12月，省人民政府办公厅印发《关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》（黔府办发〔2024〕19号），明确要求到2025年9月底前，出台全省统一的居民医保筹资及报销待遇政策。

目前，我们正在加快推动全省统一政策的起草工作。下一步，我们将在充分测算的基础上，在基金可承受、可持续的前提下，充分考虑全省参保人就医需求和实际，结合您提出的意见建议，研究完善城乡居民门诊保障待遇政策，提升参保群众就医的获得感。

贵州省医疗保障局

2025年6月25日