全宏超代表：

您提出的《关于增加城乡居民医疗保险报销范围的建议》收悉。感谢您对我省医疗保险工作的关心和支持。现就建议提出的有关问题答复如下：

一、针对“明确增加的项目。将门诊特殊病种治疗（如恶性肿瘤放射治疗、化学治疗、肾透析等）纳入报销范围。扩大高价值药品（如罕见病药物、部分抗肿瘤药物等）的报销范围。增加康复治疗和长期护理费用的报销比例或将其纳入报销范围”的建议

一是关于将门诊特殊病种治疗纳入报销范围。2021年以来，我省不断健全慢特病门诊有关医疗保障制度，在全省范围内统一32个慢特病病种，并调整规范了城乡居民医保25种重大疾病保障待遇，政策覆盖了常见、多发、费用负担相对较轻的慢性病，比如高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等，也覆盖了病情较重、健康损害大、费用较高的特殊疾病，比如恶性肿瘤、肾透析、血友病等，并且实施全省统一的病种名称、办证条件和待遇标准。经住院或门诊检查确诊疾病，符合申办慢特病证条件的，提供出院小结、疾病证明书、检查化验相关报告单等材料，在规定的定点医疗机构或者参保地医保部门即可申请办理。办理慢特病证后，在定点医疗机构门诊发生的，与所患疾病相关的检查、治疗和医用耗材等费用，可以按规定报销，大大减少了患者门诊看病就医负担。

二是关于扩大高价值药品的报销范围。国家医保局成立以来，每年均按《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》要求，统一印发，其在凡例中明确，“备注栏中对部分药品规定了限定支付范围，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付”，我省乃至全国均执行国家统一的医保药品目录，各省无权限调整。

三是关于增加康复治疗和长期护理费用的报销比例或将其纳入报销范围。贵州省诊疗项目目录中涉及康复类项目共计46项，其中26项已纳入医保支付范围。下一步，我们在调研的基础上结合实际，将符合条件的相关康复类项目纳入医保支付范围；长期护理服务项目目录制定属于国家医疗保障局事权，由国家统一制定《长期护理保险服务项目目录》，各省份严格贯彻落实，无调整权限。为满足老年人健康和养老服务需求，国家建立了长期护理保险制度，保障了医保外的养老护理需求，旨在为重度失能人员提供护理服务。目前，省医保局正按照国家、省级层面的统一部署，强化与相关部门间的沟通协调，指导各统筹区加快推进我省长期护理保险制度的落地工作。

二、针对“优化报销政策。提高报销比例，确保患者能够承担更少的自费费用。简化报销流程，减少患者和医疗机构的报销负担”的建议

一是关于提高报销比例。根据《社会保险法》规定：“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应”。基本医疗保险作为社会保险的一种，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，尽力而为、量力而行。从我省目前政策实际情况来看，分别有住院报销、慢特病门诊报销、普通门诊报销3种待遇保障方式。1．住院保障方面，参保人因病住院所发生的医疗费用，根据医疗机构级别不同、参保人所在统筹地区不同有一定区别，整体上是向基层医疗机构倾斜，基层医疗机构报销比例相对更高。全省职工医保政策范围内住院费用报销比例保持在85％左右，年度基金支付限额达到50万元左右；城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例保持在70％左右，年度基金支付限额达到45万元以上。2．慢特病门诊保障方面，符合条件的慢特病症在普通门诊就诊时，可享受住院报销比例，封顶线根据病种不同、疾病治疗费用不同有所区别。3．普通门诊保障方面，职工医保的普通门诊费用通过门诊统筹基金及个人账户来解决，参保职工每年度在定点医疗机构门诊就诊累计费用超过150元起付线以上医保政策范围内的费用在三级、二级、一级医疗机构报销比例分别为50％、60％、70％左右，退休人员高5个百分点，年度基金支付限额为2000元，统筹基金报销后剩余个人负担费用可由职工个人账户支付。居民医保参保人员在定点村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和一级及未定级医疗机构、二级医疗机构门诊发生的医保政策范围内的医疗费用报销比例分别为90％、85％、60％，年度基金支付限额为500元—600元。近年来，省医保局已从省级层面优化报销政策，提高了普通门诊、高血压、糖尿病“两病”专项用药保障、重性精神病、异地就医、生育保障等报销待遇。目前，我省医保报销待遇在全国处于中等水平。

二是关于简化报销流程。按照《国家医保局办公室、国家卫生健康委办公厅关于配合落实“十四五”全民医疗保障规划2022年度实施方案的通知》要求，充分运用信息化手段，做好“掌上办”“指尖办”，减少参保人员医疗费用报销跑腿难的问题，省医保事务中心发布《贵州省医疗保障事务中心关于开展手工（零星）报销线上服务工作的通知》，要求统筹区医保部门采取“建试点、推扩面”的方式建立全省手工（零星）报销线上服务工作，增加线上办理渠道，实现申请人在参保地医保服务平台个人网厅申报门诊及住院医疗费用报销。开展从申请人线上申报，到经办机构受理、审核、支付、办结的全流程经办服务。即申请人通过地方医保服务平台个人网厅手工（零星）报销入口申请，填报信息并上传办理业务必需材料；参保地经办机构收到申请信息对其进行身份核验，并对申请人上传的材料进行审核。审核不通过的，一次性告知其所需补正材料的时限；审核通过的告知参保人所需邮寄的材料，无需邮寄材料的在规定时限内办理完毕。经办过程中形成的电子材料按照档案管理规定存档。另外，省医保局已开通了参保患者省内外异地就医直接结算，参保人无需在线下报销，由其就医的定点医疗机构提供直接结算服务，切实减轻了参保群众既往因线下报销发生的垫付压力和跑腿负担。同时，我们与定点医疗机构开通了T＋1直接结算，即定点医疗机构当天申报，第二天即可收到应由医保基金支付的费用，有效赋能医院高质量发展。

三、针对“加强监管和评估。建立完善的监管机制，确保报销政策的执行效果。定期对报销政策进行评估和调整，以适应医疗技术和患者需求的变化”的建议

省医保局通过多渠道听取对医保政策的意见建议，不定期开展报销政策的测算、调研、分析工作，并定期召开形势分析会进行研判，按照国家安排部署，结合基金收支情况对待遇政策进行优化调整。近年来，我们始终紧扣以人民健康为中心的发展理念，进一步优化完善医保政策，整体提升了医疗保障水平：一是提高了居民普通门诊统筹待遇报销比例，在村卫生室报销90％、乡镇卫生院报销85％，报销封顶线不低于500元，大部分统筹区报销比例比之前提高10－20个百分点，封顶线提高100元；二是提高了高血压、糖尿病门诊专项用药报销比例，在乡镇卫生院、村卫生室报销90％，将“两病”有关的门诊检查、检验等费用纳入报销范围，报销比例比之前提高20个百分点；三是提高重性精神疾病门诊保障待遇，将治疗重性精神病长效针剂纳入保障范围，报销比例提高至80％，年度封顶线从8000元提高到2.5万元，大部分地区报销比例提高10－20个百分点；四是新增了灵活就业人员生育保障政策，并新增居民生育产前检查报销待遇，居民产前检查最高可报销600元，和普通门诊合并报销，可达到1000元左右；五是统一全省城乡居民异地就医住院待遇，多数市（州）原有异地就医住院待遇有较大提升；六是规范城乡居民大病保险报销政策，降低部分市（州）大病保险起付线。

四、针对“逐步扩大医保报销范围并优化相关政策措施，以更好地满足广大民众的医疗需求。同时，也需要加强监管和评估工作，确保政策的执行效果并不断优化完善”的建议

近年来，省医保局始终坚持贯彻落实国家医保局部署，逐步扩大了药品、医疗服务价格项目以及医用耗材报销范围。国家医保局连续7年开展医保药品目录动态调整，累计将835种药品新增进入目录范围，其中2024年新增91种，我省同步执行国家药品目录；2024年12月10日，我省将12项辅助生殖医疗服务价格项目纳入医保支付范围；2025年6月11日，省医保局印发了《贵州省基本医疗保险医用耗材目录（试行）》（黔医保发〔2025〕9号），将人工耳蜗、脑起搏器等医用耗材纳入医保支付范围。同时，我省也在推进基本医疗保险省级统筹工作，和全国大多数省份一样实现并做实了市级统筹，由各市（州）根据当地经济发展水平、财力状况、人口结构，制定本地医保报销待遇政策。为提升医保基金区域间共济能力和抗风险能力，增强基本医保制度的公平性和医保基金的安全性，根据党中央、国务院和省委、省政府的决策部署以及国家医保局的工作安排，我省在深入调研、广泛征求意见基础上，经省政府常务会议审议通过，于2024年12月底出台了《关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》（黔府办发〔2024〕19号），渐进式开展推进基本医保省级统筹工作，并明确了时间表和路线图。目前，正按文件要求着手推进居民医保待遇政策的省级统筹工作。

下一步，我们将始终坚持以人民健康为中心，立足于健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务水平的方向，深化医保制度改革，强化基本医保均衡性和可及性，在确保医保基金长期稳健可持续运行的基础上，逐步扩大医保报销范围。另外，我们也将持续加强医保基金监管力度，对定点医疗机构提供的不规范医疗服务，采取飞行检查、专项检查、协议管理等措施，切实加强医保基金监管，坚决守护好人民群众的“救命钱”，切实提高人民群众的获得感、幸福感和安全感。

贵州省医疗保障局

2025年6月25日