石国莉代表：

您提出的《关于将个人门诊报销限额改为家庭门诊报销限额的建议》收悉。感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持。现就建议提出的有关问题答复如下：

城乡居民医保制度是“我为人人，人人为我”的社会互助共济理念的充分体现，健康的人帮助生病的人，大家每人都拿出一小部分钱放到一起，汇成一个大的基金池，给有需要的人用，是社会层面的大共济。参保人缴纳的医保费用以及国家财政补助的资金，均汇集在医保的统筹基金账户，当参保人发生疾病时，由医保按照规定给予报销，减少参保人因疾病带来的经济风险，因此，城乡居民医保没有“个人余额”。过去，实行新型农村合作医疗制度的时期，确实有以家庭为单位参保以及设置家庭账户做法，并且按“户”设置门诊家庭账户待遇，这一方式在医保制度还不够完善的初期，家庭内“小共济”确实起到了一定的保障效果。但是，在当前的经济社会发展趋势下，这一方式在实践中客观上已经难以实现。随着城镇化发展和人员流动加速，越来越多的参保人选择在务工地或居住地参加医保，享受医保服务更加便利。一个家庭中的成员，往往因为工作、学习等，分散在不同省、市，以“家庭”为单位参保已经逐渐淡化。国家也明确各地不能设置家庭账户政策，2019年，国家医保局下发的《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）明确要求“实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置”。2021年，国家医保局会同财政部下发的《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）再次强调“不得自行制定个人或家庭账户政策”。

虽然按照国家政策不能设置家庭账户，但是医保部门一直高度关注居民门诊保障工作，随着经济社会发展和居民健康意识的提高，近年来我省持续加大门诊保障力度。当前我省居民医保门诊保障主要有普通门诊、“两病”门诊、慢特病门诊、特药门诊、产前检查和辅助生殖等待遇。一是普通门诊。参保人因日常小病小痛到全省范围内的二级及以下医保定点医疗机构就诊，每年最高可以报销500元—600元；二是两病门诊。参保人患有轻症高血压、糖尿病（未发生靶器官损害）、需要定期到定点医疗机构检查及开药的，享受“两病”专项保障，年度内高血压最高可以报销800元，糖尿病最高可以报销1200元；三是慢特病门诊。参保人患有长期或终身需要在门诊治疗的一些慢性病或特殊疾病的，享受慢特病门诊报销，目前全省统一纳入保障的慢性病共有20种（如高血压伴靶器官损害、糖尿病伴靶器官损害、脑卒中、冠心病等），每年报销最高可达8000元，特殊疾病共有17种（如恶性肿瘤放化疗、慢性肾脏病透析等），每年报销最高可达45万元；四是特药门诊。参保人员使用符合贵州省医疗保险特殊药品“五定”管理规定范围的药品，享受与住院报销同等待遇，目前全省共纳入了249种特殊药品，涵盖了治疗重大疾病或特殊疾病的一些价格昂贵的特效药物；五是产前检查和辅助生殖。主要是对参保居民怀孕需要进行产前检查，或因生育需求需要实施辅助生殖技术的门诊费用予以保障。以上政策措施，是对参保人不同的门诊需求，制定的相应的保障待遇，既能起到比较有效的保障作用，同时也使基金的支出更加精准。无论是在户籍所在地与家庭成员共同参保，还是在务工地、就学地、居住地参保，参保人均能公平普惠享受到医保服务。

但是，我们也客观认识到，由于城乡居民医保人均筹资目前还处于较低水平，特别是我省作为西部欠发达省区，参保缴费一直执行国家最低标准（2025年为400元／人），因此基金保障能力还相对有限。近年来，我们也持续加大力度完善医保制度，提升医保政策整体保障水平和能力，一是国家层面正在研究推动城乡居民医保缴费标准与地方居民人均可支配收入挂钩的筹资机制，优化医保缴费政策。二是国家建立了参保长效机制，对连续参保的群众，在医保待遇上适度提高，提升参保人的参保意愿，我省认真落实国家要求，将于2026年起实施相关激励政策。三是推动职工医保个人账户家庭共济使用，在2022年实现了省内职工医保个人账户家庭共济的基础上，今年，我们开通了医保“电子钱包”，跨省职工医保个人账户也可以共济给家庭成员使用。

下一步，随着国家不断加大财政对城乡居民医保的投入，人均筹资标准逐步提高，我们将在基金可承受、可持续的前提下，研究完善城乡居民门诊保障政策，健全多层次医疗保障体系，增强制度保障能力，提升参保群众就医的获得感。

贵州省医疗保障局

2025年6月25日