徐光信代表：

您提出的《关于取消年度医保普通门诊600元限额的建议》收悉。感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持。现就建议提出的有关问题答复如下：

城乡居民医保制度建立以来，一直以保住院大病为主，兼顾门诊小病。随着经济社会发展和居民健康意识的提高，居民门诊就医需求也日益增长，医保部门也一直高度关注居民门诊保障工作。2023年，省医保局对全省各地门诊统筹政策全面梳理，发现各地区之间政策待遇不均衡情况较为突出，各地居民普通门诊报销比例同一级医疗机构差距可达到30个百分点，低的60％，最高达95％，年度基金支付限额多数市（州）为400元／年，参保群众对统一优化门诊待遇有较大呼声。为此，2023年8月，省医保局统一了全省城乡居民医保普通门诊待遇，明确参保群众在定点村卫生室、乡镇卫生院及一级以下医疗机构、二级医疗机构门诊就诊报销比例分别为90％、85％、60％，年度基金支付限额统一提高到500元。这一政策的实施，对全省大多数的城乡居民而言，门诊待遇有所提升。与周边省（市）相比也处于中等偏上水平，如广西壮族自治区、重庆市、云南省昆明市、四川省成都市目前的居民门诊统筹封顶线分别为300元、300元、400元、200元。同时，我们也充分考虑居民在门诊方面常见、多发的慢性疾病及重病需求。从2019年起，我省就实施居民高血压、糖尿病门诊专项保障。2023年，在调整普通门诊统筹待遇的同时，同步提高了“两病”报销比例，单纯性的高血压、糖尿病每年可保障800元、1200元。近年来，我们还陆续统一了37个门诊慢性病、特殊疾病病种，包括脑卒中、冠心病等慢性病，也包括恶性肿瘤放化疗等在门诊治疗的重病，慢性病门诊年度报销额度每年最高8000元，特殊疾病门诊报销额度每年度最高45万元左右。

以上政策措施的实施，是我省城乡居民门诊保障方面一些有益的探索，取得了一些成效。但是，我们也客观认识到，由于城乡居民医保人均筹资目前还处于较低水平，特别是我省作为西部欠发达省区，参保缴费一直执行国家最低标准（2025年为400元／人），因此基金保障能力还相对有限。以2024年为例，全省城乡居民门诊就医1.01亿人次、2298万人，相当于我省居民医保参保人中63％的人获得了门诊统筹保障，医保支付了60.8亿元。根据过去几年的数据测算，每提高100元封顶线，医保基金支出增加至少4.4亿元，可以看到居民就医需求的增长以及全省门诊政策调整，对医保基金的平稳运行是很大的挑战，在当前全省居民医保基金紧平衡的情况下，暂时不具备条件普遍性继续提高普通门诊统筹支付限额。

您提到的政策调整对参保意愿有影响的问题，确实客观存在，主要原因如下，一是国家规定的城乡居民医保缴费标准的逐年提高，对参保群众意愿有一定影响。二是普通门诊统筹政策调整对黔南州参保群众而言变化较大，群众对政策的理解和支持还需要一些时间。三是部分医疗机构诊疗行为不够规范，一次性开具较多的检查或药品，影响参保人待遇享受。2024年，全省村卫生室、乡镇卫生院、一级医疗机构、二级医疗机构居民普通门诊次均费用分别为45元、67元、97元、175元，现行规定的普通门诊支付限额基本可以支付群众年度内多次就医的费用，一次性把统筹额度用完的人群相对还是少数。

针对以上情况，一是国家层面正在研究推动城乡居民医保缴费标准与地方居民人均可支配收入挂钩的筹资机制，优化医保缴费政策。二是国家建立了参保长效机制，对连续参保的群众，在医保待遇上适度提高，提升参保人的参保意愿，我省认真落实国家要求，将于2026年起实施相关激励政策。三是持续加大医保基金监督管理力度。近年来我们也运用医保大数据等手段，持续加强对医疗机构不规范诊疗行为监督，保护参保人的合法权益。

下一步，随着国家不断加大财政对城乡居民医保的投入，人均筹资标准逐步提高，我们将在基金可承受、可持续的前提下，研究完善城乡居民门诊保障政策，健全多层次医疗保障体系，增强制度保障能力，提升参保群众就医的获得感。

贵州省医疗保障局

2025年6月25日