杨宇箭代表：

您提出的《关于异地就医基金监管工作的建议》收悉。感谢您对我省医疗保障事业发展的关心和支持。现就提案建议内容答复如下：

一、针对“完善异地就医信息平台建设。建立全国统一的异地就医信息平台，整合各地医保信息系统，实现跨地区、跨机构的信息共享与相互联通。平台应涵盖参保患者基本信息、就医记录、费用结算等数据，为监管提供全面、准确的信息支持”的建议

按照《中共中央　国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）要求，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现全国医疗保障信息互联互通。国家医疗保障局自成立以来，全力推进全国统一的医疗保障信息平台建设及应用，2022年3月，全国统一的医疗保障信息平台全面建成，实现了跨区域、跨层级的高效联通。全国统一的医疗保障信息平台包括异地就医子系统等14个业务子系统。其中，异地就医子系统可支撑跨省异地就医管理、跨省异地就医业务协同、跨省异地就医统计查询、跨省异地就医运行监测等业务功能。贵州省医疗保障局按照《中共中央　国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《中共贵州省委　贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的意见》（黔党发〔2020〕26号）要求，在国家医疗保障局的统一部署和指导下，于2021年9月，率先完成国家医疗保障信息平台的上线运行，同时结合本地实际，完成贵州省医疗保障信息平台的开发运行，实现了参保患者基本信息、就医记录、费用结算等数据在国家与省级平台的实时共享机制，通过深化医保大数据赋能应用，为医保基金监管构建起覆盖全面、精准可靠的信息支撑体系。

二、针对“加强异地就医费用审核与监管。建立定点医疗机构信用评价体系强化定点医疗机构监管，加大对定点医疗机构的监管力度，定期开展专项检查、飞行检查等，严厉打击骗保、套保等违法违规行为。同时加强基金运行分析预警，准确分析基金流向和病种类别，引导定点医疗机构加强薄弱学科建设，有效降低常见病多发病外出就医率”的建议

关于“建立定点医疗机构信用评价体系强化定点医疗机构监管”。一是省医疗保障局印发了《贵州省医疗保障信用管理暂行办法》，从协议履行、基金绩效、基金监管、满意度评价、自律管理和社会信用等6个方面对辖区定点医药机构开展信用评价，并依据信用事件的性质、情节及涉及金额等因素科学赋分，根据信用评价指标对定点医药机构建立综合监管机制。二是联合省卫健委、省药监局印发了《省医保局　省卫生健康委　省药品监管局关于印发〈贵州省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）〉的通知》，明确记分实施细则，统一标准，对相关人员支付资格被暂停、终止情况进行有效标识，并按“最小必要原则”在一定范围公开。从对“定点医疗机构的监督管理”精细到对“定点医疗机构相关人员的监督管理”，有效应对监管处罚不痛不痒、无法责任到人的问题。

关于“加大对定点医疗机构的监管力度，定期开展专项检查、飞行检查等，严厉打击欺诈骗保、套保等违法违规行为”。根据《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求，省医疗保障局不断推进飞行检查常态化、专项整治常态化、日常监管常态化、智能监控常态化、社会监督常态化，持续做实五个常态化监管。如推进飞行检查中，我们严格落实“国家飞检＋省级飞检＋地州交叉检查”三级检查模式，采取“四不两直”方式，实现9个市州省级飞检全覆盖、所有县（区）交叉检查全覆盖，飞检对象涵盖定点医疗机构、定点零售药店、参保人、医保经办机构4类主体。相比往年，飞行检查机构数量增加、覆盖区域变广、检查要求提高、频次密度提升，但“突击”和“精准”特点不变，飞行检查工作已逐渐由非常态化向常态化转变。

关于“加强基金运行分析预警，准确分析基金流向和病种类别，引导定点医疗机构加强薄弱学科建设，有效降低常见病多发病外出就医率”。省医疗保障局将立足自身职能职责，配合省卫生健康委做好以下工作：一是打造国内先进水平临床重点专科群。充分利用国家区域医疗中心输出医院和省外高水平大学及其附属医院医疗资源，聚焦重大疾病诊疗和关键技术领域，在全省临床重点专科和中医优势专科中，进一步遴选若干个专科进行重点培育，明确建设专科名单、候补专科名单，建立动态调整机制，每年开展建设成效评价，推动“大病不出省”。二是打造西南地区先进水平临床重点专科群。积极引进省外高水平医院，支持在省、市级医院（含省级区域医疗中心）打造省级以上临床重点专科和中医优势专科、推动“一般病在市县解决”。三是打造满足基层看病就医需求的临床重点专科群。充分利用输出（帮扶）医院专科优势，聚焦群众就诊量大的日常疾病，建设省级临床重点专科和中医优势专科，推动“日常疾病在基层解决”。

三、针对“探索省内异地就医支付方式改革。将省内异地就医纳入DRG／DIP付费管理，统一升级改造信息系统，使医保基金结算清单等数据在就医地、参保地等平台互联互通；省内异地住院与本地住院实行相同的DRG／DIP分组付费、监管考核标准，引导医疗机构对本地和异地患者一视同仁，确保参保患者能够享受到公平、合理的医保待遇”的建议

2025年1月7日，国家医保局办公室联合财政部办公厅印发了《关于有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的通知》（医保办函〔2025〕3号），明确“2025年底前，所有省份要将省内异地住院直接结算费用纳入就医地按病种付费管理，包括按病组（DRG）付费和病种分值（DIP）付费两种形式”“就医地要将省内异地住院费用纳入本地日常管理范围，创新支付方式智能审核应用场景，实现事前、事中、事后全流程管理。”为高质量完成国家医疗保障局既定的目标任务，省医疗保障局已按要求申请了贵州省医保支付方式改革信息系统的升级迭代经费，及时完成项目招标采购，严格督促中标单位以最快的速度，尽早完成系统的升级改造，确保其在2025年内上线运行，实现省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的全覆盖，切实加强医保基金监管。

四、针对“加强部门协作和信息共享。建议优化异地就医管理协同政策，建立跨市、跨省的协作机制，完善可支撑结算、清算、监管的系统服务平台，减少信息沟通层级，降低信息不对称性，形成工作合力，维护医保基金安全”的建议

按照《国家医保局　财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）要求，2022年9月，省医疗保障局印发了《贵州省医疗保险异地就医业务协同管理办法》，进一步健全了全省各级医保部门异地就医业务协同工作机制，明确各级医保经办机构异地就医协同管理职责。近年来，经过全省各级医保部门的共同努力，目前已基本形成分工明确、职责清晰、流程统一的异地就医业务协同管理体系和跨市、跨省协作机制。随着医保信息化建设的不断投入，国家和省医保信息平台建设日益完善，平台异地就医结算、清算、监管功能不断优化，同时依托国家和省医疗保障信息平台信息建设优势，全省各级医保部门在开展问题协同、费用协查、信息共享等方面的业务协同管理能力得到很大提升，实现跨省异地就医和省内跨地就医省、市、县三级联络互通。2025年以来，全省各级医保部门通过国家医疗保障信息平台协同处理异地就医相关业务554件，通过贵州省医疗保障信息平台协同处理异地就医相关业务81件。同时，按照国家医保局的统一安排调度，及时响应和处理异地就医直接结算业务报错问题，解决群众诉求，在持续提升参保人异地就医即时结算成功率的同时，构建起医保基金安全防护屏障。

五、针对“创新基金管理模式。建议将省内异地就医及周转金拨付等纳入医保基金全程电子化系统管理，从源头把城镇职工、城乡居民和医疗救助异地就医结算数据进行拆分，进一步提升医保基金统筹能力，防范手工拨付带来的风险”的建议

省医疗保障局已将该项工作纳入2025年工作议程。一是2025年1月1日，全省异地就医医保基金全程电子化系统功能模块上线。全省异地就医基金管理及拨付已通过系统开展工作。二是2025年1月全省城乡居民和城镇职工异地就医结算数据已实现分险种拆单拨付。三是异地就医医疗救助拆单拨付事项。2025年4月，明确将异地就医医疗救助结算数据从城乡居民及城镇职工医保拨付单据中进行分离，单独制单拨付，年度内能够实现城镇职工、城乡居民和医疗救助异地就医结算数据进行拆分，异地就医险种间的单独拆单拨付，进一步提升医保基金的拨付安全及统筹能力。

异地就医直接结算工作是提升医疗保障水平的核心民生工程，医保基金更是人民群众的“看病钱”“救命钱”。加强异地就医医保基金使用常态化监管，对守护医保基金安全运行、提升基金使用效能、规范医疗服务行为、减轻群众就医负担具有重要意义。下一步，省医疗保障局将联合省卫生健康委，严格履行主体职责，协同推进各项医改政策落地见效。结合本省实际强化部门联动机制，持续推进医保信息系统平台的优化与运用，强化大数据赋能，加大医保基金安全监管力度，严厉打击骗保、套保等违法违规行为，将异地就医直接结算工作向纵深推进，切实增强参保群众就医的获得感、幸福感、安全感。

再次感谢您对医疗保障工作的关心与支持。

贵州省医疗保障局

2025年6月26日