民进界：

您提出的《关于利用智能技术赋能医疗保障监管的提案》收悉，感谢对我省医疗保障工作的关心和支持！现就提案提出的有关建议答复如下：

一、关于持续纵深推进多维度综合智能监管体系建设的建议

医保智能监控系统是健全医保基金监管制度体系的重要环节，是创新医保基金监管方式、实现医保基金使用全流程监管的重要措施。对此，我省高度重视，在国家医保局指导下，从2022年起，不断深化建立智能监控规则动态调整机制，落实“知识库”“规则库”管理职责，优化改造智能监控子系统事前提醒接口，加强审核应用和结果运用，持续推进信息化监管。2023年8月，贵州被国家医保局明确为11个医保反欺诈大数据应用监管全省试点之一；2024年6月，贵州全面上线运行“医保药耗智能追溯识别管理系统”，在全国率先实现全流程无感采集，为精准核查药品耗材“回流链”“串换链”问题提供了数据基础，相关工作得到国家医保局章轲局长批示肯定；2024年10月，以“定点零售药店一药一码医保智能识别监管系统应用实践”“AI＋数据：构建全流程医保基金监管新格局”为案例，参加2024全国智慧医保大赛，分获一等奖、二等奖。

今年，扎实推进医疗保障智能监控子系统事前提醒接口改造，全面启用药品追溯码“三码合一”功能模块，并将药品追溯码深化应用于打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题，进一步推进了智能监管体系的纵深建设。

二、关于构建全链条智能风控系统与多维度医保智能监管体系的建议

医保基金收支平衡和安全运行，是医保制度可持续发展的基础。我局高度重视医保基金收支的全链条实时分析和预警，建立基金运行分析工作机制，按月、按季、按年常态化开展基金运行分析。依托信息化手段，持续优化统计分析功能扩展子系统，建立统计指标监测预警模块，对涉及基金运行的关键指标进行实时监测、研判预警，保障医保基金安全、高效运行，为医疗保障形势分析工作提供有力支撑。科学设置全省统一的风控指标和监测方法，严格执行以收定支、收支平衡的基金管理原则，分险种设立基金风险控制线，按月监测预警业务、账务基金流量，按国标滚动监测12个月月度赤字风险，及时调度各地参保缴费进度、财政补助等基金收入足额到位等，从参保筹资到基金支出等，全链条做好风险分析研判，谋划在前。开展基金收支赤字风险防险化险督导，对预测高风险地区重点监控，督促制定有效措施，对基金运行存在较大风险的统筹区下发提示函，及时通报当地政府采取措施，防范基金风险。另外，我局持续推进医保信息化建设，开展医保基金智能审核和监控、大数据筛查和分析应用，促进监管“关口前移”，不断提升基金监管专业化、智能化水平。按照《贵州省政府数据共享开放条例》要求，通过数据共享开放平台，积极开展全省医保数据共享开放工作，目前已在省数据共享交换平台上架91项公共数据资源，数据累计被调用266.77万次。在数据共享开放工作中，持续开展与省纪委、人社厅、民政厅、乡村振兴局、省教育厅、政务中心等部门的数据交互，有效支撑省级政府部门的政务服务工作。同时，大力开展医保基金管理突出问题专项整治，深入排查私自转入其他账户及用于与医保基金无关的投资消费情况，建立预警机制，加强医保基金财政专户、银行、医保三方对账，确保医保基金账实相符。

下一步，我们将进一步完善医保基金收支监测预警机制，按照国家统一部署开发基金收支监测预警模块，更好地推进医保基金运行分析和预警，持续构建全链条智能风控系统与多维度医保智能监管体系，促进医保基金安全平稳运行。

贵州省医疗保障局

2025年6月25日