张瑜委员：

您提出的《关于城乡居民医保：既要正视问题　更要解决问题的提案》收悉。感谢您对我省医保工作的关心和支持。现就提案提出的有关问题答复如下：

一、关于“调控缴费标准，持续推动医保改革。”的建议

目前，城乡居民医保筹资标准由国家层面确定，我省按照最低标准执行。增加城乡居民筹资标准，主要是人口老龄化和预期寿命的增加，慢性病人增多，加上医疗新技术，新设备，新特药的不断推出，医疗费用不断攀升，客观上就需要筹集更多的医保基金，来应对和解决这些挑战。个人缴费标准调增的同时，也调增了财政补助标准，且增幅远高于个人缴费标准，为提高医保待遇水平等提供了强有力的基金支持。

我们充分认识到缴费标准提高，影响到了部分群众参保积极性，增加了基层人员动员群众参保的难度。今年以来，为缓解群众缴费压力，立足省情实际，一是继续对特殊困难群体分类实施全额或定额参保资助。二是实施职工医保个人账户代缴直系亲属或近亲属城乡居民医保费用。三是与部分金融机构推出缴费立减等优惠活动。

关于您提出控制城乡居民医保筹资金额上涨速度的建议，我们也高度关注，曾经向国家层面多次反映。今年上半年，国家层面拟定有关政策文件征求意见稿并征求各省意见，初步明确“合理确定个人缴费水平，推动个人缴费与当地居民人均可支配收入相匹配，参照人均可支配收入的1.2％左右确定缴费标准”。待国家政策文件出台后，我们将结合您的建议，在国家政策框架内，制定符合我省实际的落实举措。

关于您提出建立参保激励机制的建议，对巩固我省参保成果有较强的参考意义。我们做过大量的调研，也曾向国家层面多次反映。2024年，国务院办公厅印发了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号），我们制定了贯彻措施意见（黔医保发〔2024〕18号）明确：从2025年起，参保群众连续参保4年，次年大病保险封顶线额度可以提高2％；参保当年未使用医保基金即零报销的，次年大病保险封顶线额度提高2％。如果既是连续参保4年又零报销的，可以享受叠加奖励，大病保险封顶线额度最高可以提高20％。以此激发群众参保积极性，优化参保结构。下一步，我们将不断完善政策机制，引导群众积极参保。

二、关于“优化专项资金，提高门诊封顶标准。”的建议

关于您提高普通门诊统筹限额的建议，我们曾经做过专题的研究。若比照天津市做法，设定两档自主选择缴费，我省绝大多数参保群众会选择400元／年缴费，全省医保基金规模得不到太大改变，医保基金紧平衡的态势也得不到改善，在此情况下，将3700万参保人员的门诊统筹限额提高到1000元，我省目前暂时不具备条件。

我们充分认识到保障好群众的门诊待遇，不但可以减轻参保群众就医负担，还可以降低住院次数，减少医保基金支出。近年来，我们不断调整医保基金结构，逐步建立起了分层级保障的门诊待遇制度体系，实现了门诊和住院保障的有效衔接。一是普通门诊统筹待遇。老百姓感冒、发烧等日常小病时可以享受，在家门口的乡镇卫生院或社区卫生中心就医时不用交门槛费，费用医保报销85％～90％，一年最高可以报销500元（在全国处于中上水平）。二是“两病”待遇。老百姓若患高血压、糖尿病疾病就可以享受，在各级别医院就医不用交门槛费，费用医保报销80％～90％，一年最高可以报销1200元。三是门诊慢特病待遇。老百姓若患花费较多的疾病可以享受，例如：冠心病、脑梗、肾透析等40余种慢性、特殊疾病，费用按照同级别的住院待遇报销，一年最高可以报销10000元。下一步，我们将持续动态检测制度运行情况，结合医保基金承受能力情况，不断完善待遇政策和保障水平，满足群众健康需求。

三、关于“加大监督力度，规范医疗服务行为。”的建议

您提出的建议对保障医保基金安全，守住群众“救命钱”、维护社会公平正义，提升政府治理效能具有重要意义。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全，医保部门始终把加强医保基金监管作为首要任务。近年来，国家和省已在制度建设、技术应用、社会监督等方面采取了一系列举措，形成了较为严密的监管体系。一是完善法规制度体系。出台了《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《关于进一步规范贵州省医疗机构医疗行为促进合理医疗检查实施办法》等法律法规，对医疗服务行为的监管提出具体要求。二是建立常态化监管机制。开展飞行检查、专项整治行动，实施大数据智能监控、信用管理等机制，精准、高效打击欺诈骗保行为。2023年，贵州省成为全国医保反欺诈大数据应用监管试点城市之一；2024年，贵州在全国率先使用药耗智能追溯识别管理系统，实现了“回流”“串换”药品耗材行为的精准核查；开展贵州省2025年异常住院费用专项核查，进一步加强医疗机构管理，规范医疗服务和计价收费行为。三是发挥社会监督作用。落实举报奖励制度，开通12393医保热线举报电话等，营造全社会共同参与的基金监督氛围。2018年以来，仅国家医保局接到的各类举报投诉线索就达到3.6万余件，全国根据线索核查，共追回资金约17亿元，全国累计兑现举报奖励资金约703万元。

四、关于“健全组织保障，织密医保体系服务网。”的建议

干部病房是医疗机构为特定职级干部及离退休人员设立的医疗服务设施，随着社会关注度提升和离休干部大幅度的正常减员，有的医院已逐步将“干部病房”更名为“综合病房”“老年病科”，并向社会开放。

目前，我省明文规定能享受特殊医疗待遇的人员有离休干部、医疗照顾人员（经省卫生厅确认并办理了“干部保健证”的副厅级以上领导干部、高级知识分子，经国务院和省人民政府授予劳动模范和先进工作者称号的人员）、新中国成立初期参加革命工作脱产享受供给制待遇退休干部（符合省老干通〔2013〕4号文件规定的人员）三类，在部分医疗待遇上给予了不同程度的特殊照顾。

关于您提出给予高龄且对国家做出过贡献的老人给予特殊性医疗照顾的建议，目前尚无国家政策支持。但国家高度重视老年人的医疗保障工作，在参保缴费和待遇政策设置上均体现了对老年人的倾斜。例如：退休城镇职工不缴纳医保费用。对符合医疗救助条件的困难老年人参加城乡居民参保所需个人缴费部分还可以按规定享受参保补助。将老年人多发的慢性病、特殊疾病及相关特殊治疗的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围；针对城乡老年人高血压、糖尿病发病率高的情况，建立了“两病”门诊用药保障机制。将退休职工的住院费用在职人员报销比例基础上提高10百分点左右等。接下来，我们将积极推动长期护理保险制度实施，进一步减轻失能老年人长期照护费用负担。

关于您提出加强基层医保部门服务力量保障的建议，属地方党委（党组）职责权限和人事管理权限，我们曾向省级组织部门反映过。我们深知基层医保经办服务工作是否到位，直接影响着群众对党的惠民政策的感知与评价。为克服医保基层经办力量薄弱的情况，我们立足省情实际，采取了以下举措：一是实现医保业务专网与政务服务网系统融通。2022年，按照省政府“一窗通办2＋2”改革工作部署，医保业务专网与政务服务网系统实现融通，各级政务服务窗口可以直接办理医保业务，进一步增强了基层经办服务力量。二是推进医保经办线上服务。推进实现医保政务事项“网上办”“掌上办”，实现28项医保统一政务服务事项全程线上可办率100％。持续普及医保移动支付、诊间结算等应用，8621家医药机构开通“刷脸支付”等。让群众享受到足不出户的医保服务。后续，我们将继续在医保服务的便捷性、高效性上努力开拓，不断提升参保群众的获得感、幸福感。

再次感谢您对医保工作的关心和支持。

贵州省医疗保障局

2025年6月25日