民革界：

贵单位提出的《关于加强城乡居民大病保险承办服务的建议》收悉。感谢贵单位对我省医疗保障工作的关心和支持，现就提案提出的有关问题答复如下：

一、针对“调整承办服务费标准”的建议

我省城乡居民大病保险自2015年底在全省范围内全面实施以来，严格落实市（州）级统筹。保险公司的承办服务费，由医保部门通过询价等方式，对人员成本、系统管理、办公经费等开展核算，结合以往经办情况，提出运营管理费，然后通过公开招投标确定中标公司。您所反映的遵义市承办服务费较低问题，遵义市当时招标文件最高限价为1.2元/人/年，最后保险公司投标价格为0.6元，属于市场行为。除遵义市之外全省的平均水平为1.77元/人/年。根据您提的建议，2023—2025年遵义市城乡居民大病保险承办服务公开招标工作已完成，中标的商业保险机构承办服务费标准提高到1.2元/人/年。

二、针对“认真履行协议约定”的建议

各市（州）在与大病保险承办公司签订的合同或协议中，均明确了相应考核机制。据统计，2022年合同年度，各承办保险机构根据协议约定，开展外伤调查2.04万件，发现疑似不合理病例2555件、金额3150万元，有效助力防范化解医保基金流失和欺诈骗保风险。审核完成手工报销32.15万件、支付6.29亿元，参保患者资料提交齐全至承办保险机构做出核定的平均时效约3—6天，承办保险机构做出核定结论至完成支付的平均时效约3—5天。我省城乡居民大病保险实现全省覆盖，每年逾百万人次享受大病保险补偿，患者实际报销比例在基本医保报销基础上提升10—15个百分点，有效提高了全省城乡居民医疗保障水平和层次。与此同时，部分市（州）承办保险机构在外伤调查核实工作中与服务约定还存在差异，我们将持续督促各市（州），严格按照合同及协议规定，加强对大病保险承办机构的考核，不断提升保险机构服务质量，切实维护参保人员合法权益。

三、针对“调整基金划拨方式”的建议

具体基金划拨方式，各市（州）根据《社会保险基金财务制度》（财社〔2017〕114号）、《贵州省城乡居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法》（黔财社〔2017〕53号）等文件精神，结合工作实际，明确大病保险资金实施预拨、申报拨付、年终清算制度，与各承办大病保险机构协商一致后在合同内予以约定。各承办保险机构应按照基金财务管理有关要求实行申报拨付，按照实际赔付进度及时申报资金，即避免余额不足，也避免大量基金沉淀，违反社保基金财务管理相关制度。

四、针对“按时兑付承办费用”的建议

由于机构改革，系统迁移等原因，2020—2021年遵义市城乡居民大病保险考核清算工作有所滞后，但2022年8月考核结束后，遵义市医保局已经及时将承办服务费拨付给承办保险机构，其余市（州）均按时拨付了承办服务费。根据您的建议，遵义市在2023—2025年签订的承办服务协议中，也与大病保险承办机构共同协商，明确了采取预拨承办服务费的方式，支持大病保险承办服务机构开展有关业务，切实减轻商业保险承办机构经营压力。

五、针对“统一资料、完善功能”的建议

2020—2021年期间，因医保系统更换等原因，出现部分时间段数据无法下载、推送等情况，目前该问题已经全部解决。城乡居民大病保险承办服务工作流程及要求资料已实现统一，大病保险结算数据由全省医保信息系统定期推送给大病保险承办服务机构，以确保数据的完整性和准确性。

下一步，我们将根据国家和省相关政策要求，与贵州省银保监局等有关部门，继续引导、支持保险机构做好我省大病保险服务工作，更好地助推商业保险与基本医保制度相衔接。一是鼓励承办保险机构在每一保险期间结束后，根据实际经营成果、医保政策调整和医疗费用变化等情况，科学评估承保风险和管理服务成本，合理协商调整下一保险期间的保险责任、保险费率等内容，力争“收支平衡、保本微利”。二是引导加强大病保险服务队伍建设，按照协议要求和实际需要，选优配齐专属服务队伍，强化学习培训和考核评价管理，不断提高大病保险服务人员综合素质和业务能力。三是支持承办保险机构积极通过智能审核、医疗巡查、驻院监督、病案评估及优化支付方式等多种措施有效管控医疗费用，发挥自身专业优势，积极向政府相关部门建言献策，提出合理化建议。四是指导各承办保险机构，继续全面配合做好“一站式”结算和异地就医即时结算服务，切实做好医保、医疗机构信息系统互联互通，结合实际不断优化服务流程，为参保人提供更加高效便捷的服务。五是督促承办保险机构按照合同及协议约定，积极配合参与项目承办服务情况的年度考核评价，接受社会监督，助推进一步提高全省城乡居民对大病保险政策的知晓度和满意度。

贵州省医疗保障局

2023年6月21日

（主动公开）