一、线索来源及描述
2024年9月，接到群众举报线索，反映六盘水市某中医院涉嫌骗取医保基金等行为。
二、调查过程
接到该线索后，属地医保部门组成调查组赴该中医院，通过数据分析、现场走访、询问等方式，围绕举报线索进行调查核实。
三、查实情况
经查，存在挂床住院、超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、伪造医学文书、虚构医药服务项目的违法行为。其中一般违规部分造成医保基金损失92849.35元，欺诈骗保部分造成医保基金损失49662.03元。
四、处理结果
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条之规定，属地医保局对该中医院作出如下处理：一是责令退回造成损失的医保基金142511.38元；二是针对一般违规部分，处2倍行政罚款185698.70元；针对伪造医学文书、虚构医药服务项目部分，处5倍行政罚款248310.15元；三是解除与该中医院的医保服务协议；四是在全市范围内通报批评；五是将该案件移送六盘水市公安局进一步处理。
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