各市（自治州）医疗保障局、人民检察院、公安局、财政局、卫生健康局、市场监管局：

现将《贵州省2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》印发给你们，请遵照执行。

贵州省医疗保障局

贵州省人民检察院

贵州省公安厅

贵州省财政厅

贵州省卫生健康委员会

省市场监管局

2023年6月8日

（此件公开发布）

贵州省2023年医保领域打击欺诈骗保

专项整治工作方案

根据《国家医保局最高人民检察院公安部财政部国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》要求，为扎实推进我省打击欺诈骗保专项整治工作，不断强化医保基金监管，结合我省工作实际，制定本工作方案。

一、目标要求

省医保局联合省人民检察院、省公安厅、省财政厅、省卫生健康委、省市场监管局成立专项整治工作领导小组，在全省范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。全省各级医保、检察、公安、财政、卫生健康、市场监管部门要充分运用协同工作机制，密切配合，深入开展专项整治，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，进一步铸牢医保基金防线。

全省各地各有关部门要坚持问题导向，聚焦党中央、国务院重点关注，群众反映强烈的问题以及监管重难点问题，着力打击突破底线、屡禁不止的欺诈骗保行为；要强化信息赋能，以医保信息平台为依托，筛查分析可疑数据线索，强化数据信息应用，提升基金监管精准度；要坚持协调联动，强化统筹安排，加强各部门间的协同配合和各层级间的上下联动，不断完善协同监管机制。

二、责任分工

各地各有关部门要各司其职、各负其责、协调联动，依法依责开展专项整治工作，确保整治效果。

（一）医保部门负责牵头开展专项整治，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。专项整治结束后，省医保局负责梳理总结全省工作情况，并向其他省级成员部门通报。

（二）检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。

（三）公安部门负责制定医保领域欺诈骗保案件办理指引，规范办案流程，加强打击欺诈骗保专业队伍建设，严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚而需要行政处理的案件线索，依法移送医保部门。

（四）财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。

（五）卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为；根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法违规行为依法依规作出处理。其中，中医药管理部门负责加强中医医疗、预防、保健、康复及临床用药等的监督管理。

（六）市场监管部门负责依法查处定点医药机构虚假宣传、违法医疗广告，查处价格收费违法违规等行为。其中，药品监管部门负责药品、医疗器械的流通监管，规范经营行为。

各地各有关部门要将完善协同监管机制、健全打击欺诈骗保长效机制贯穿始终。强化线索排查和案件情况通报，推动建立重大案件同步上案和挂牌督办制度，推动行政执法与刑事司法深度衔接。

三、重点工作

（一）聚焦重点方面

2023年专项整治范围为：2022年1月1日以来纳入医保基金支付范围的医药服务行为和医药费用。

1.重点领域。聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗、中医治疗、ICU（重症医学）、眼科等重点领域。

2.重点药品、耗材。全省各统筹区要强化医保信息系统的应用，加强对2022年医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，同步予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。

3.重点行为。依法对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。要聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，特别要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为，严厉打击违法违规使用或骗取医保基金的机构、团伙及个人，采取有效措施加强监管。

4.国家医保局将联合公安部下发应用大数据模型筛查发现的可疑线索。各地要坚持规定动作与自选动作相结合，在认真完成国家下发核查任务的基础上，结合实际积极开展大数据监管，有针对性地开展本地的筛查分析。

（二）加强宣传曝光力度

各部门要结合专项整治工作重点及进展，梳理总结典型经验。整治期间，各统筹区要加强对典型案例的曝光力度，营造专项整治良好氛围，强化警示震慑。

（三）做好舆情监测和防控

强化医保基金监管协同工作机制作用，发挥部门间协调联动的主观能动性，切实形成合力，在舆情监测和防控方面发挥积极作用。要做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，对有重大舆情风险的要及时处置并上报。

四、具体安排

（一）启动阶段。省医保局、省检察院、省公安厅、省财政厅、省卫生健康委、省市场监管局等6部门联合下发关于开展打击欺诈骗保专项整治工作的通知；召开2023年全省打击欺诈骗保专项整治电视电话会议，对整治工作进行动员部署。（2023年6月上旬前完成）

（二）实施阶段。围绕年度整治重点，依纪依法依规开展联合整治工作。（2023年10月底前完成）

1.自查自纠。2023年6月底前完成。各统筹区要结合重点违法违规行为，围绕当地高发频发问题，确定自查自纠项目清单，组织辖区内所有定点医疗机构开展自查自纠。自查结束后由定点医疗机构填写《2023年定点医疗机构自查自纠情况汇总表》及《2023年定点医疗机构自查自纠明细表》并报送至本辖区医保部门备案。7月4日前，由各级医保部门逐级汇总报送《2023年定点医疗机构自查自纠情况汇总表》。自查报送违规使用的医保基金，各统筹区应及时追回。

2.数据分析。各统筹区要强化数据分析，主动发现可疑问题线索，将数据分析和结果运用贯穿专项整治全过程。

（1）分析重点。各统筹区可参考以下几个维度展开分析筛查：县级行政区划内（含统筹区本级）所辖定点医疗机构医保基金支付总额排名；县级行政区划内（含统筹区本级）骨科、心血管内科、ICU（重症医学）、中医科、眼科（含异名同科关键词）医保基金支付排名（按医疗机构）；县级行政区划内（含统筹区本级）血液净化治疗、检查、检验项目、康复理疗项目医保基金支付排名（按医疗机构）。重点关注上述领域、项目的医保基金支付额排名靠前的定点医疗机构，设置定点医药机构人均、次均费用等监测指标，结合2022年重点药品、耗材的医保基金支付筛查监测情况，为科学确定现场检查对象（医药机构、科室或具体到人）提供数据支撑。

（2）分析方式及范围。由各统筹区统一按需提取医保端数据后，以县级行政区划为单位，参考上述分析重点展开分析。数据分析结果分发各县级医保部门使用。数据分析范围为2022年1月1日以来，覆盖城镇职工、城乡居民等所有参保类别，包含本地和（省内、跨省）异地就医数据。

3.现场检查。2023年9月中旬完成。专项整治工作展开后，各统筹区应聚焦专项整治重点内容，以数据分析、高发违法违规问题、线索调查等为切入点，展开专项整治监督检查。各统筹区要结合本地年度监督检查计划，参考《2023年度贵州省医疗保障基金监管综合评价表》中“三级定点医疗机构≥25%、二级定点医疗机构≥15%、一级及以下定点医疗机构、定点零售药店酌情确定一定比例”指标，综合研判确定现场检查对象。根据现场检查有关情况填写《2023年贵州省打击欺诈骗保专项整治查处情况汇总表》和《2023年贵州省打击欺诈骗保专项整治查处情况明细表》留档。其中，《2023年贵州省打击欺诈骗保专项整治查处情况汇总表》按季度逐级汇总后报送省医保局。

国家医保局印发了骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化等3个专项检查工作指南，省医保局组织研究制定其他重点领域检查指南，条件成熟后将及时印发各统筹区，各统筹区结合指南内容及本地实际开展整治工作。

医保部门在检查期间发现涉及其他部门的问题，应积极同有关部门保持联动。对需要先行沟通的存疑问题或事项，填写《联合专项整治案件/线索信息沟通表》发专项整治其他成员部门征询意见建议，达成一致意见后发起正式程序办理；将《2023年贵州省打击欺诈骗保专项整治查处情况汇总表》报省医保局的同时，抄送至同级检察、公安、财政、卫生健康、市场监管部门，加强整治结果通报；发现涉及其他部门的线索应依据行刑衔接、行纪衔接等有关规定及时予以移送，同时填写《案件/线索移送统计表》，按要求逐级汇总上报；发现案情复杂的，应邀请有关部门联合开展现场检查。情节严重、影响恶劣，属地医保部门管辖困难的，省级将会同有关部门联合开展检查。

（三）梳理总结。各统筹区医保部门要及时梳理专项整治进展情况，提炼典型案例，加强经验总结并及时上报。按季度填报医保基金专项整治工作情况统计表（待国家医保局印发）。2023年9月28日前，各统筹区将专项整治工作总结及全年汇总的《2023年贵州省打击欺诈骗保专项整治查处情况汇总表》《联合专项整治案件/线索信息沟通表》及《案件/线索移送统计表》报省医保局。

（四）抽查阶段。2023年10月底前，省医保局将结合年度医保基金飞行检查工作，对各地专项整治情况开展抽查。飞行检查方案结合全年各统筹区专项整治查处情况、举报线索调查情况等综合研究制定。

五、工作要求

（一）提高思想认识，加强组织领导。全省各地医保、检察、公安、财政、卫生健康、市场监管部门要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署，充分认识联合开展专项整治的重要意义，切实提高政治站位，明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治工作取得实效。

（二）强化部门联动，提升综合监管质效。省医保局、省检察院、省公安厅、省财政厅、省卫生健康委、省市场监管局联合成立专项整治工作领导小组，各市（州）参照省级做法执行。各市（州）要加强部门间沟通协调，充分发挥部门优势，加强在线索排查、案件移送、联合办案、情况通报等方面的联动。强化与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体纠治。

（三）压实工作责任，强化保障举措。要建立健全评价（考核）机制，压实各级工作责任。省医保局、省公安厅将专项整治工作开展情况与基金监管综合评价、全省刑侦工作绩效考核等相衔接，对积极作为、成效显著的地方予以通报表扬，对进展缓慢、敷衍塞责的地方予以督导落实。

各地各有关部门要在人力、物力、信息技术等方面加大对专项整治工作的支持力度，尤其是要加强对基金监管大数据运用方面的探索研究，推动监管新工具、新方法的开发和完善，构建基金监管新格局。