一、线索情况描述

（一）线索来源：日常检查。

（二）线索内容：参保对象伪造发票和病历材料，套取医疗保障基金。

（三）线索分析：新农合参保人员龙某有多笔异地医保门诊和住院费用，在就医地全额垫付费用后，拿回参保地进行手工报销。经办机构和第三方机构例行到医院核查大额费用发现，该医院实际发生费用和参保人提供给经办机构的报销发票金额不符，通过伪造虚假发票和虚假病历材料套取医保资金。

  二、工作部署

2017年11月14日-16日，某县合医局和保险公司组织人员到湖南某异地医疗机构进行核查，在当地医疗机构配合下调取财务凭证、住院病历材料进行核实。

三、检查过程

2017年间龙某在湖南某医院住院、门诊治疗报销医疗费用共11次，通过县合医局和保险公司组织人员到湖南某异地医疗机构进行核查将其报销的住院材料与当地医院比对发现，在异地就诊共发生费用8次，报销发票金额和就诊信息与医院信息均吻合。另有3次医疗费用报销发票金额和就诊信息，均无任何记录，属虚假发票。其中门诊费用2次总费用24997.22元，住院费用1次总费用67142.85元。

四、检查结果

（一）检查结论。在2017年7-9月两次通过伪造虚假材料手段，分别骗取农合资金7881.2元（票据金额13135.34元，应报销金额7881.2元）和7117.13元（票据金额11861.88元，应报销金额7117.13元），共计14998.33元。同年10月，再次将虚假票据（票据金额67142.85元，应报销金额41447.28元）提交至合医窗口报销，经工作人员核查，发现发票有假而未予以支付。

（二）涉及违规类型。根据本次核查情况，龙某的行为属于以欺骗手段套取医保基金行为。

五、处理情况

2018年1月，该县合医局已向县公安局报案，并移交公安部门处理。2018年11月该县人民法院以诈骗罪，判处龙某有期徒刑二年，并处罚金人民币10000元并继续追缴诈骗所得款项。