各市（自治州）医疗保障局：

现将《贵州省“十四五”全民医疗保障规划》印发给你们，请认真贯彻执行。

贵州省医疗保障局

2021年9月26日

（公开属性：主动公开） 

贵州省“十四五”全民医疗保障规划

目  录

前  言

一、规划背景

（一）发展基础

（二）面临形势

二、总体思路

（一）指导思想

（二）主要原则

（三）发展目标

三、重点任务

（一）巩固参保覆盖面

（二）巩固优化医疗保障待遇水平

（三）健全完善多层次医疗保障体系

（四）完善医疗保障筹资运行机制

（五）促进医药供给服务价格形成机制

（六）优化完善医疗保障支付机制

（七）健全基金监管服务体系

（八）提升医疗保障公共服务能力

四、保障措施

（一）加强组织领导

（二）加强法治保障

（三）加强技术支撑

（四）加强队伍建设 

前  言

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会稳定和谐的重大制度安排。习近平总书记多次强调，全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础，要全面建立中国特色医疗保障制度。

“十四五”时期，是我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，是深化医疗保障制度改革，推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，实现医疗保障高质量发展的关键时期。

本规划依据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》《国家医疗保障局“十四五”全民医疗保障规划》以及《中共贵州省委 贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（黔党发〔2020〕26号）《贵州省国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》等国家和省重要文件编制，是贵州省医疗保障局成立后编制的首个全省医疗保障五年计划，是推进未来五年全省医疗保障工作的行动指南。

一、规划背景

（一）发展基础。

“十三五”期间，在省委、省政府的坚强领导下，全省各级医疗保障部门以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心，围绕与全国同步全面建成小康社会的宏伟目标和决胜脱贫攻坚战的战略要求，不断深化医疗保障制度改革，完善医疗保障管理体制，巩固和落实各项医疗保障待遇，推进医疗保障管理服务创新，确保各项医疗保障基金安全运行，成绩显著。

——制度建设取得重大突破。“十三五”期间，结合贵州省医疗保障工作实际，先后出台30余项医保政策性文件，进一步完善全民医保制度。推动实现职工医保市级统筹管理。推进实现居民医保城乡统筹与制度整合。建立了城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，并统一全省支付标准，有效减轻了高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者的就医负担。在全国率先建立实施了全省统一的职工医保缴费年限政策。推进落实生育保险与职工基本医疗保险合并实施。全面实施职工医保总额预付费控制制度，推进医保支付方式改革。完善全省异地就医即时结算管理。建立医保智能审核监管制度，进一步保障了医保基金安全。

——医保扶贫助力脱贫攻坚取得重大成果。围绕“基本医疗有保障”目标任务，将医保扶贫作为全省医保工作的重中之重。建立完善参保对象的精准比对机制，严格落实建档立卡对象参保资助政策和各项医疗保障待遇，搭建“一站式、一单清”结算体系，实现建档立卡对象动态应保尽保、应资尽资。2020年，全省共资助建档立卡贫困人口784.44万人。全省建档立卡贫困人口看病就医报销共计1694.94万人次，医保报销支出共计67.28亿元，其中住院保障156.73万人次，医保报销支出60.44亿元，有效防止了建档立卡贫困户因病致贫。

——管理服务体系建设取得重大进展。按照中央和省机构改革要求，组建贵州省医疗保障局，推动完成全省市、县两级医疗保障行政部门组建。积极推进医保经办体系建设，组建了贵州省医疗保障事务中心、贵州省医保基金运行服务中心、贵州省医疗保障异地结算中心。推进完成9个市（州）、88个县（市、区、特区）医保经办机构划转，顺利实现全省各项医疗保障工作的平稳衔接。截至“十三五”期末，全省医保覆盖总人数达到4194.35万人，参保覆盖率稳定在95%以上。基本医疗保险待遇保持稳定，保障水平位于西部前列，高于全国平均水平。跨省异地就医直接结算达到10.8万人次。全省医疗保障管理服务效能显著提升。

——医药供给及价格机制改革取得显著成效。充分发挥医保基金战略性购买作用，积极推进医药供给及价格机制改革。认真落实国家组织集中采购药品以及国家谈判药品挂网采购工作。开展高值医用耗材阳光采购，规范医疗机构采购行为。对群众反映强烈的价格虚高的药品开展专项整治，积极引导企业降低药品价格。组建跨区域采购联盟，完成5种医用耗材带量采购，牵头与重庆市、海南省开展冠脉球囊带量采购。落实新冠病毒检测试剂的集中招标采购，为全省开展核酸检测工作提供了有力保障。完善医疗服务项目准入制度，强化药品目录落地实施。全面取消公立医疗机构医用耗材加成，同步调整医疗服务价格，持续优化价格结构，开展通过一致性评价药品申报工作。优化门诊“双通道”管理制度，将103个特殊药品纳入指定特殊药店管理，实施定医院、定医师、定患者、定药品、定用量“五定”管理。创新特殊用药服务方式，实现省内异地联网直接结算及免费配送。

——医保基金监管取得显著成效。完善法制保障，建立长效机制，出台了《贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》等系列打击欺诈骗保的政策措施，积极推进医保智能监管系统建设，深入开展打击欺诈骗保专项治理、“回头看”和“再行动”，初步形成了全社会高度重视、积极参与的常态化反欺诈工作机制。

——医保公共服务水平大幅提升。大力实施全民参保计划。积极推进“智慧医保”建设。深入开展医保经办管理服务“放管服”改革，按照统一标准进一步规范全省医疗保障政务服务事项，优化医疗保障服务流程。大力推进医保业务网上经办，实现职工医保信息变更、信息查询等基本业务的网上办理。全面实现异地就医住院直接结算，与周边4省份联合启动西南片区跨省门诊费用直接结算试点，尽力为参保群众提供高效便捷的医保服务。

（二）面临形势。

从机遇看，党中央、国务院高度重视医疗保障事业，出台《关于深化医疗保障制度的改革意见》，为未来十年医疗保障改革发展指明了方向。贵州经济持续快速发展，经济增速连续十年居全国前列，地区生产总值在全国从2015年的第25位上升到第20位，人均地区生产总值从第29位上升到第25位，实现赶超进位的历史性跨越，各项基础条件持续改善，为加快完善全省医疗保障体系提供了有力保障。全省医疗卫生服务体系建设全面提速，健康贵州的基础条件持续改善，全民医疗保障制度框架基本定型，制度基础日益稳固，步入结构优化、持续稳定发展以及追求高质量发展的新时期。全省医疗保障管理体制改革基本完成，开启“三医联动”治理新格局。贵州加快发展大数据、“互联网+”、云计算、区块链等信息技术，大力推进“一云一网一平台”建设，为进一步全面加快推进全省医疗保障信息化、网络化、智能化建设，强化分级诊疗，优化资源分布，提高数字治理能力，提升管理服务效能奠定了良好技术基础。人民群众生活水平日益提高，医疗保障政策深入人心，全社会关心和支持医疗保障事业发展的良好氛围正在加速形成。

从挑战来看，受人口老龄化和疾病谱变化，特别是疾病慢病化、传染病暴发等因素的影响，以及生活水平提升、医疗技术进步等原因，预计“十四五”时期全省医疗卫生总费用仍将持续上涨，基金支付压力持续增大。医疗卫生资源分布不均衡，城乡之间、区域之间需求不平衡等问题依然严峻，医保面临适应流动性需求显著增长。就业方面，随着新业态、新形态就业大规模兴起，全民医保应对就业方式多样化、保障需求多样化的挑战进一步增加。新冠肺炎疫情全球蔓延增加了疾病谱的复杂性和不确定性，医保应对重大公共卫生事件风险的挑战依然存在，将对医疗保障参与公共服务，提供更高水平的协同治理能力提出了更高的要求。

从内部发展看，当前全省医疗保障发展还存在一些结构性问题和不足。医疗保障水平和群众需求尚有差距，住院率偏高，困难群体、重大疾病、特殊疾病医疗费用保障仍有不足，医疗救助保障标准不统一，部分药品和耗材价格虚高问题依然存在。医疗保障公共服务平台基础薄弱，经办服务信息化、标准化、规范化、专业化水平不高，医保治理能力和治理水平有待进一步提升。

二、总体思路

（一）指导思想。

深入贯彻党的十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，坚持以人民为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，助力健康贵州建设。通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协同性和可持续性，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题。通过发挥医保基金战略性购买作用和药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，推进“三医联动”协同高质量发展，统筹推进全省医保治理体系和治理能力现代化，促使全省人民群众享有更多医疗保障获得感、幸福感、安全感。

（二）主要原则。

——坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，发展和完善中国特色医疗保障制度，牢牢把握新发展阶段的要求，坚决贯彻落实新发展理念，助力构建新发展格局，为医疗保障制度成熟定型提供根本保证。

——坚持以人民健康为中心。把保障人民健康放在优先发展的战略位置，把维护人民生命安全和身体健康放在首位，实施更加系统、更加高效、更高质量的医疗保障，助力健康贵州建设，维护好广大人民医疗保障权益。

——坚持覆盖全民、公平统一。将基本医疗保障依法覆盖全民，遵循普惠公平、互助共济、权责匹配的原则，坚持推动政策规范统一，提高基本医疗保障公平性，有效化解重大疾病风险。

——坚持保障基本、更可持续。坚持尽力而为、量力而行，实事求是确定待遇保障范围和标准，防止保障不足和过度保障，提高基本医保基金共济能力，防范化解基金运行风险，确保制度可持续、基金可支撑。

——坚持系统集成、协同高效。坚持系统观念，政府、市场、社会协同发力，强化医保、医疗、医药多主体协商共治，增强改革发展的平衡性、协调性、包容性，提高医保综合改革效能。

——坚持精细管理、共建共享。强化医药机构定点管理和医保机构经办管理，实施更有效的医保支付，健全监管体制机制，统筹提升传统服务方式和线上服务方式，促进医疗保障可持续健康发展。

（三）发展目标。

——制度体系健全完备。基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助制度进一步健全完善，各项参保政策、筹资政策、待遇政策持续优化，基本形成全省统一规范、运行合理、衔接有效的多层次医疗保障体系。

——基金运行安全高效。统筹发展和安全取得积极成效，基金监管服务体系、内控制度健全完善，监管法制化、智能化、专业化水平显著提升，基金财务安全、信息平台安全和可持续运行更加稳健。

——服务能力显著提升。建成多渠道一体化的医疗保障公共服务体系，普及服务事项移动互联网办理，普遍推广医保电子凭证，基本实现全省跨地区的医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算、一码通支付。医疗保障管理服务标准化、规范化、数字化、智能化水平显著提升，全省医保经办服务能力大幅提高。

——协同作用更好发挥。医保基金战略性购买作用成效更加显著，药品集采与医保支付标准制定、医疗服务价格项目与高值医用耗材支付管理等医药服务协同更为优质高效，医保跨区域协作服务更为便捷。推进基本医疗保障公共服务均等化成效更加突出。

三、重点任务

（一）巩固参保覆盖面。

促进依法依规分类参保。坚持推进职工、居民依法分类参加各项基本医疗保险，将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围。巩固全民医保参保覆盖率，充分发挥基本医疗保障制度公平普惠的基础性保障功能，为推动共同富裕、助力乡村振兴、促进健康贵州建设提供基本保障。

提高参保服务质量。建立健全与公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、市场监管、税务、教育、乡村振兴、残联等部门的数据共享交换机制，健全完善参保数据库，加强部门数据比对，治理重复参保，推动全民参保信息动态精确管理，推进常住地、就业地多元化便捷参保，提升参保服务质量。

优化参保缴费服务。深化医疗保险费征缴体制改革，全面实施单位自主申报缴费制。加强城乡居民参保缴费服务，压实乡镇街道参保征缴责任。推广“医保税银”三方“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道。鼓励统筹地区社会保险单位参保登记互认与信息推送共享。适应流动性需要，优化跨统筹地区参保人员基本医疗保障关系转移接续机制。

（二）巩固优化医疗保障待遇水平。

促进基本医保待遇公平统一。坚持基本医保保基本的定位，职工医保与居民医保分类保障，基金分别建账、分账核算。巩固提高基本医疗保险统筹层次，基本统一全省基本医疗保险用药范围，规范医保支付政策确定办法。建立健全医疗保障待遇清单制度，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，促进医疗保障制度法制化、决策科学化、管理规范化、运行可持续，纠正过度保障和保障不足问题。

合理确定基本医疗保障待遇水平。根据经济发展水平和基金承受能力，稳定基本医疗保险住院保障水平，稳步提高门诊待遇保障水平，做好门诊和住院待遇政策统筹衔接工作。推进建立健全职工医保门诊共济保障机制。完善居民医保门诊保障政策，完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。

加强重特大疾病医疗费用保障。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助等补充医疗保险，促进与基本医疗保险制度的互补衔接，重点提高重特大疾病保障水平。按国家的统一部署，探索罕见病用药保障机制，减轻患者高额医疗费用负担。

统一规范医疗救助制度。健全完善医疗救助对象及时精准识别和动态监测管理机制，完善分层分类救助办法，统一规范医疗救助费用范围、救助标准及支付政策。落实重点救助对象参保缴费资助政策，建立完善防范和化解因病致贫返贫的长效机制，实现与乡村振兴政策有效衔接，防范和化解重点困难人群因病致贫返贫，筑牢民生托底保障防线。积极引导慈善、工会互助等社会力量参与救助保障，促进医疗救助与其他社会救助制度有效衔接。推进医疗救助市级统筹管理，提升全省医疗救助制度的统一性、规范性、公平性和可持续性。

完善生育保险待遇。贯彻落实积极应对人口老龄化国家战略要求，做好三孩政策下生育保险配套改革，落实好各项生育医疗待遇和生育津贴待遇支付。根据社会经济发展水平、居民人均可支配收入，稳步动态调整生育保险待遇标准。同步做好城乡居民生育医疗费用待遇保障和新生儿参保工作。规范生育医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付、产前检查按人头支付，降低生育医疗费用负担。

（三）健全完善多层次医疗保障体系。

鼓励发展商业健康保险。加强对商业健康保险的指导，鼓励发挥商业保险在健康保障领域的补充作用，鼓励商业保险公司开发与基本医疗保险相衔接的普惠性商业健康保险产品。鼓励商业保险公司加强产品创新，提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性商业健康保险产品和服务，鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。

支持医疗互助有序发展。支持工会医疗互助发展，发挥工会医疗互助的非营利性及补充优势，加强工会医疗互助与职工基本医疗保险的街接，促进信息共享，更好地减轻职工医疗费用负担。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，开展医疗救助专项募捐，实施“善行贵州”系列医疗救助慈善项目。支持社会团体、慈善组织、网络互助平台开展多种形式的医疗互助活动，更好满足人民群众对医疗互助保障的新需求，同时加强规范引导，提高全社会健康保障意识和科学互助意识。

推进长期护理保险制度试点。根据国家统一部署，按照独立运行、保障基本、责任共担的原则，深入推进黔西南州长期护理保险制度试点，探索建立互助共济，责任共担的多渠道筹资机制和公平适度的待遇保障机制，创新管理运行机制。

（四）完善医疗保障筹资运行机制。

完善基本医保筹资机制。合理确定费率标准及其责任分担机制，明晰个人、用人单位和政府筹资责任。建立适应新业态发展的、适合灵活就业人员特点的参保缴费方式。落实居民基本医疗保险补助标准，拓宽医疗救助筹资渠道，加大财政投入力度，鼓励社会捐赠、彩票公益金等多渠道筹资。

巩固提升医疗保障统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，巩固基本医疗保险和大病保险市（州）级统筹。按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进基本医疗保障省级统筹。推进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次协调一致，提高救助资金使用效率。建立健全与医疗保障统筹层次相协调的管理体系。探索推进具备条件的市（州）开展市（州）以下医保部门垂直管理试点。

提高基金预算管理水平。加强基金运行管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。完善基本医疗保险和医疗救助转移支付直达机制。完善医保基金预警监测机制，加强对医疗费用增长以及群众负担水平变化情况的监测评估，及时预警。加强中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估预警机制，促进基金中长期可持续运行。探索开展跨区域基金预算试点，研究基于客观风险的平衡调剂机制。

完善重大疫情医疗救治费用保障机制。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，实施重大疫情医疗保障基金应急预拨，确保先救治、后收费。探索临时取消相关药品、耗材和诊疗项目限定条件，临时取消异地就医备案手续和待遇调减规定。调整传染病救治诊疗项目医疗服务价格和支付标准。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，继续合理设置基层、县级和市级医疗机构报销水平差距，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。探索重大事件应急保障机制，发挥医疗保障在防震减灾、应急处置中的积极作用。

（五）促进医药供给服务价格形成机制。

深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展。推进集中带量采购中选药品、耗材和国家谈判药品在全省落地执行。积极组织参与区域性联盟采购，提高价格治理能力。推动形成竞争充分、价格合理、规范有序的药品、医用耗材供应保障体系。

建立药品、医用耗材省级招采平台。以医保支付为基础，依托全国统一的医保信息平台部署，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台。健全权责对等、协调联动的医药价格和招采信用评价制度。系统集成守信承诺、信用评级、分级处置、信用修复等措施。推进全省网上药品、医用耗材货款集中结算，探索医保基金与医药企业直接结算。

完善省级集中采购配套政策。全面落实药品、医用耗材集中采购预付款政策，确保医疗机构按时回款企业，减少企业资金垫付时间，降低经营成本。健全药品带量采购结余留用机制，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制，促进中选产品优先使用、合理使用。

加强药品及医用耗材价格治理。建立公立医疗机构药品和医用耗材的价格采购信息监测机制，提高药品和医用耗材价格异常变动分析预警能力。强化药品和医用耗材价格常态化监管，遏制药品、医用耗材价格虚高，促进医药行业高质量发展。

推进医疗服务价格改革。加强对医疗服务价格宏观管理，平衡好医疗事业发展需要和各方承受能力，在总量范围内突出重点、有升有降。建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，稳定调价预期，理顺比价关系，确保群众负担总体稳定，医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续。加快审核新增医疗服务价格项目。持续优化医疗服务价格结构，确保价格机制稳定运行。

（六）优化完善医疗保障支付机制。

完善医保药品目录动态调整机制。严格执行国家医保药品目录，根据国家统一规则和评价指标体系，推进实现医保药品目录管理信息化、标准化、规范化，按照国家规定的调整权限和程序，将符合条件的民族药、医疗机构制剂和中药饮片纳入贵州省医保支付范围。建立健全医保药品支付标准，以谈判药品、集采药品和“两病”用药支付标准为切入，逐步推动全省药品目录管理和支付标准相衔接，提高医保基金使用效能，保障参保患者用药需求。

提高医疗服务项目目录和医用耗材目录管理水平。规范诊疗项目、医疗服务设施和医用耗材的准入退出机制。明确医疗服务项目医保准入、支付政策，推动逐步建立科学、公正、透明的医疗服务项目目录动态调整机制，规范医疗服务行为，促进医疗服务新技术有序发展。按照国家统一部署要求，制定省级医保医用耗材目录。探索制定医用耗材医保支付标准，引导规范医疗服务行为，促进医用耗材合理使用。

优化医保协议管理。完善医药机构定点申请、专业评估、协商谈判的条件和程序，推行全省统一的协议管理办法及文本。适应人口老龄化、群众多元化医疗需求，将符合条件的各类医药机构纳入医保定点。建立定点医药机构考核评价及退出机制，强化定点医药机构履行协议考核，突出行为规范、服务质量和费用控制考核，引导定点医药机构依法合规履行协议。根据国家统一规范，明确“互联网+”医疗服务协议管理范围，鼓励将开展“互联网+”医疗服务的医疗机构纳入医保定点范围。建立健全跨区域就医医保协议管理委托机制。

推行多元复合式医保支付方式。完善医保基金总额预算管理办法，推动点数法和区域总额预算相结合，提高医保基金收支预算管理水平。稳妥推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，推广实施DRG付费和DIP付费国家和省级试点工作，提高医保基金使用效率，提升医保管理精细化水平。优化完善按床日付费、按人头付费医保支付方式和技术规范。探索建立适合中医药特点的医保支付方式，推进中医药适宜技术和优势病种支付方式改革，支持中医药事业发展。健全完善全省统一的经办规程，提升全省医保系统与支付方式改革的适应性和管理服务能力。开展支付方式运行监测分析评价，加强绩效考核和监管，增强支付方式改革对医疗服务的激励引导作用。

（七）健全基金监管服务体系。

落实基金监管责任。充分发挥政府在医保基金监管中的主导作用，压实市（州）、县（市、区、特区）党委政府监管责任，建立由医保部门牵头，卫生健康、公安、财政、市场监管、药品监管等有关部门参加的医保基金监管联席会议制度，统筹协调医保基金监管重大行动、重大案件查处等工作。落实医保部门日常监管职责，定期开展稽查审核工作。探索建立专业化基金监管机构，持续推进基金监管队伍专业化、标准化、规范化建设。

完善内控制度建设。以业务管理和经济管理的重大风险、重大事件、重要流程为重点，开展风险评估和内部控制评价，强化内部授权审批控制、预算控制、资产控制、会计控制、政府采购控制、信息公开控制等，防范财务风险、业务风险、法律风险和廉政风险。

创新基金监管方式。建立完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查等相结合的多种形式检查制度，推进基金监管制度化、常态化。健全医保基金社会监督激励机制，建立社会监督员制度，落实举报奖励措施，畅通举报投诉渠道，充分利用贵州医保12393服务热线、举报电话等收集举报线索，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督。建立信用管理制度和信息强制披露制度，推行守信联合激励、失信联合惩戒。积极引入第三方力量参与监督。建立综合监管制度，实施部门联合执法、协同监管，联合相关部门开展交叉联合检查，推进行政执法与刑事司法、纪检监察有效衔接。

严肃查处欺诈骗保行为。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，综合运用司法、行政、协议等手段，严肃查处欺诈骗保，加大违法违规行为的曝光力度。定点医药机构违法违规行为性质恶劣、情节严重或涉嫌失职渎职的，要按规定将案件报告或移送医疗机构上级主管部门或同级纪检监察部门。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。

（八）提升医疗保障公共服务能力。

打造全省统一的医疗保障管理服务体系。建立健全覆盖省、市、县、乡（镇、街道）、村（社区）的医疗保障服务网络，实现省、市、县、乡（镇、街道）、村（社区）经办服务网络全覆盖。强化医保经办机构服务能力配置，探索建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。推进医疗保障服务窗口示范点和基层医疗保障服务示范点建设。推进医保经办服务标准化，到2025年，实现全省县级医保经办标准化窗口全覆盖。面向乡（镇、街道）和村（社区）两级，结合人口分布、人口流动、经济发展水平，分区域因地制宜制定服务评定标准，夯实提升基层医保经办服务能力。

推进“智慧医保”建设。基于全国统一的医疗保障信息平台，加快推动建设全省统一规范、协同高效、安全可靠的医保信息平台，推进智慧医保管理服务示范建设，为持续优化全省医保经办服务提供信息化、智能化支撑。加强医保大数据开发和利用，丰富和拓展全省统一医保信息平台功能，完善医保智能监管子系统，强化大数据分析研判，形成智能化医保基金监管预警服务能力。

提高经办服务能力。协同“放管服”改革，推进医疗保障公共服务标准化、规范化，全面落实医疗保障服务事项清单制度，规范医疗保障服务事项操作流程，推进实现各种医疗保障服务事项一站式、一窗口、一单制结算办理。推进全省医保“一网通办”“全省通办”，完善“网上办”“掌上办”“视频办”，减少“现场办”，实现数据互联通，群众少跑腿。推进门诊费用跨省直接结算，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。完善信息安全保障体系，推进网络安全信任体系建设，保障全网全域信息安全。

推动医保协同服务。推进医保、医疗、医药联动改革，加强成本控制，提高运行效率。支持“互联网+诊疗”“互联网+药品配送”紧密型医共体付费服务新模式。建立跨区域医保管理服务协作机制，推进全国高频政务服务“跨省通办”。加强与商业保险机构、社会组织的合作，探索建立一体化的医保管理协作机制，实现全流程、无缝隙协同服务和基金监管。建立医保专家库，引入社会力量参与医保治理服务，发挥专业智库和科研机构等第三方资源，构建共建共治共享的医保治理新格局。

四、保障措施

（一）加强组织领导。

强化各级党委深化医疗保障制度改革的领导责任和各级政府主体责任，建立健全各级党委领导、政府负责、社会协同、公众参与的规划实施协同工作机制。强化上下级规划衔接，做好规划重点任务分解，以主要指标和重大项目、重大政策为抓手，将主要指标和重点任务纳入年度重点工作。完善规划年度监测和中期、末期评估监测机制，提升规划组织实施和管理服务水平。

（二）加强法治保障。

深入实施《医疗保障基金使用监督管理条例》，积极推进医疗保障法治化。制定全省统一的医保行政执法程序，规范行政执法，完善权责清单。建立健全医疗保障行政执法公示制度，完善双随机一公开监管机制，提高依法行政水平。强化医保普法宣传，引导全社会增强医保法治意识。加强医保执法干部队伍建设和培训力度，提高执法、用法专业化水平。

（三）加强技术支撑。

依托国家医疗保障信息平台，持续加强信息化建设投入，推进完善全省统一的医疗保障信息平台，持续优化运维服务管理体系、安全管理体系、制度规范，丰富和完善系统功能。推进医保与相关部门信息共享机制，实现医保经办机构、大病保险承办机构、医疗机构信息互联共享，强化医保大数据开发利用。加快医保电子凭证推广应用，完善医保电子凭证功能，发挥“互联网+医保”在就医购药、费用结算、信息查询等便捷服务功能，提升医疗保障服务水平。

（四）加强队伍建设。

坚持政治引领，服务大局，坚持科学统筹、务实高效，并按照新时代好干部标准，选配政治过硬、专业水平高的医疗保障干部队伍。着力医疗保障事业长远需要和工作实际，统筹考虑编制和人员情况，合理优化紧缺急需的高素质专业化人才配置。紧扣发展需求，加强与高等院校、科研院所等战略合作，支持加强医保专业人才培养。

相关政策解读：贵州省“十四五”全民医疗保障规划一问一答