一、出台的背景

党中央、国务院高度重视医保基金安全工作。中央领导同志多次作出重要指示批示，要加强医保基金监管，依法严肃查处各种骗取医保基金行为。近年来，国家医保局、公安部不断加强协作，共同打击骗取医保基金的违法犯罪行为，初步构建起打击医保欺诈骗保的高压态势，医保欺诈骗保案件普发、频发的局面得到初步遏制，医保基金监管工作取得一定成效。但是，在看到成绩的同时，也不可否认医保基金监管形势依然严峻，诈骗医保基金违法案件仍然时有发生，特别是近年来发生的安徽省太和县、河北省成安县、山东省单县医保欺诈骗保案件等，再次警示我们打击诈骗医保基金违法犯罪行为的任务仍然十分艰巨，需要常抓不懈。2021年11月30日，国家医保局联合公安部印发《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》（医保发〔2021〕49号），要求各级医疗保障行政部门、公安机关高度重视查处骗取医保基金案件行刑衔接工作，形成合力，依法打击骗取医保基金违法犯罪行为，切实守护好人民群众的“治病钱、救命钱”。

为贯彻落实医保发〔2021〕49号文件精神，充分结合省情实际，省医保局联合省公安厅在多次研究并广泛征求意见的基础上，最终拟定《省医保局、省公安厅关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》（以下简称通知），明确涉嫌骗取医保基金案件的移送范围、移送办理、接受立案、立案审查等程序，提出建立联席会议制度、联动查办案件、“双挂牌”督办、加强宣传等工作要求，进一步构建我省医保基金行政执法与刑事司法有机衔接、优势互补的运行机制，始终保持打击诈骗医保基金违法犯罪行为的高压态势。

二、本通知对医保行政部门、公安机关的职责作出明确规定

一是医保行政部门依法做好行政监督检查和调查处理工作。主要为依法受理骗取医保基金相关举报线索，经检查和调查，对违法事实清楚、证据确凿的，应当依法依规作出行政处罚决定或处理。对单位和个人涉嫌骗取医保基金案件，应当依法向公安机关移送，不得以行政处罚代替刑事责任追究。

二是公安机关依法做好案件立案侦查和移送起诉工作。主要对医保行政部门移送的涉嫌骗取医保基金案件及时审查决定是否立案，对于立案的，应当及时侦查，查明事实。对于犯罪事实清楚、证据确凿应当追究刑事责任的，移送人民检察院起诉，并及时书面告知移送案件的医保行政部门。

三、本通知对涉嫌骗取医保基金犯罪案件移送范围作了具体规定

医保行政部门在医保基金监管执法过程中，发现公民、法人和其他组织有如下所列行为，涉嫌构成犯罪的，应依法向同级公安机关移送。

（一）医保经办机构。主要情形：

伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出；侵占、挪用医疗保障基金构成犯罪的；泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密构成犯罪的；骗取医保基金案件的其他犯罪行为。

（二）定点医药机构。主要情形：

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、住院、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、擅自销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目。

2.以骗取医疗保障基金为目的，实施下列情形之一的：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；违规为非定点医药机构或处于中止医保协议期间的医药机构提供医保结算；盗刷医保凭证非法获利。

3.其他以骗取医疗保障基金为目的的犯罪行为。

（三）参保个人。主要情形：

1.个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了下列规定行为之一，造成医疗保障基金损失的：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

2.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

3.骗取医疗保障基金的其他犯罪行为。

四、本通知对医保行政部门移送办理提出具体措施

一是坚持属地管理，按照“谁查处、谁移送”的原则进行。

二是应确定不少于2名行政执法人员组成专案组，核实情况后,提出移送涉嫌犯罪案件书面报告。

三是经案件审理委员会审议通过后，报本部门正职负责人或主持工作负责人批准，在24小时内向同级公安机关移送。

四是移送材料包括《涉嫌犯罪案件移送书》、骗取医保基金涉嫌犯罪《案件调查报告》、涉案物品清单及有关书证、物证、检验报告或者鉴定结论及其他有关涉嫌犯罪的材料。

五是移送案件时已经作出行政处罚决定的，应当将行政处罚决定书一并抄送。

五、本通知对公安机关立案审查提出具体措施

一是明确立案审查相关期限。立案审查期限原则上不超过3日，涉嫌犯罪线索需要查证的，立案审查期限不超过7日，重大疑难复杂案件，经县级及以上公安机关负责人批准，立案审查期限可以延长至30日。认为有犯罪事实，应追究刑事责任的，依法立案。

二是公安机关作出立案或者不予立案决定，应当在作出决定之日起3日内书面告知移送案件的医保行政部门。决定不予立案的，应当书面说明不立案的理由，并退回案卷材料。

三是对于跨区域案件明确处理原则。公安机关在接到医保行政部门移送的案件后，经审查认为不属于本地区管辖的案件，应当转送有管辖权的公安机关。对跨区域案件管辖不明确或有争议的，报请上一级公安机关指定管辖。

六、其他工作要求

一是建立联席会议制度。明确联席会议召集人分别由医保行政部门、公安机关相关负责人担任，联络员由医保行政部门内设基金监管机构负责人、公安机关刑事侦查部门业务处室负责人担任。联席会议主要通报骗取医保基金案件查处以及行政执法与刑事司法衔接工作情况，分析骗取医保基金违法犯罪形势和任务，协调解决工作中存在的问题，研究提出加强预防和查处的措施。

二是加强案件管理和督办。要求各级医保行政部门和公安机关要建立规范、有效的案件管理制度，加强案件跟踪督办和汇总报告。加强骗取医保基金违法犯罪典型案例分析，抽查案件查办情况，强化业务培训。对于大案要案，要实行“双挂牌”督办。要加强案件会商，严格依法办案，严格区分罪与非罪，既要防止以罚代刑，降格处理，又要防止扩大打击面。

三是加大宣传力度。明确要加大医保政策法律法规的宣传力度，加强医保信息披露，落实举报奖励制度，畅通举报投诉渠道，鼓励和支持参保个人、单位、社会组织和新闻媒体等社会各方面参与医保基金监督。要加大骗取医保基金违法犯罪案件曝光力度，做好舆论宣传和引导工作，有效发挥警示教育作用。