一、文件出台的背景

医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，维护医保基金安全是医疗保障制度可持续发展的重要保障。近年来，骗取医保基金事件屡见不鲜，骗保行为不仅带来恶劣的社会影响，也对医保基金安全带来危害。医保基金是人民群众的“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全工作。习近平总书记、李克强总理多次作出重要指示，要依法严肃查处各种骗取医保基金行为，勿使医保成为新的“唐僧肉”，切实保障人民群众的健康权益。2018年11月，国家医保局、财政部下发《关于印发〈欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》（医保办发〔2018〕22号），明确要求各省要依据暂行办法制定实施细则。为认真贯彻落实国家暂行办法，结合我省医保基金监管工作实际，亟需从省级层面制发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则，对奖励决定、标准、审批、奖金发放程序等作出具体规定，以推动我省医疗保障事业持续健康发展。

正是在这一背景下，省医疗保障局会同省财政厅积极采纳各方面意见、吸收借鉴外省经验，最终拟定《贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》。

二、本实施细则主要适用对象是哪些？

对定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，参保人员，以及医疗保障经办机构工作人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报的公民、法人或其他社会组织（简称举报人），只要提供相关线索，经查证属实的，都适用本实施细则。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，不适用本实施细则。

三、本实施细则中所说的医疗保障基金主要涵盖哪些？

主要是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。  

四、本实施细则提及的欺诈骗取医疗保障基金行为具体是指哪些行为？

具体分为定点医疗机构、定点零售药店、参保人员以及医疗保障经办机构工作人员四类情况，分别如下：

   （一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

   （二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

   （三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

   （四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

五、本实施细则规定举报人获得奖励需要什么条件？

举报人举报事项同时符合以下三个条件的，才能获得奖励资金：

  （一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

   （二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

   （三）举报人选择愿意得到举报奖励。 

    六、本实施细则是如何规定奖励标准的？

 各统筹地区医疗保障部门按查实欺诈骗取医疗保障基金金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。具体奖励标准如下：  

（一）奖励金额为查实欺诈骗保金额的5%，不足300元的补足300元。每起案件的奖励金额最高不超过10万元。

（二）欺诈骗保行为不涉及骗取金额或者经查实无法确定骗取金额，但举报内容属实，给予300元奖励

（三）最终认定的违法违规事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法违规事实与举报事项部分一致的，奖励金额只计算相一致部分；除举报事项外，还认定其他违法违规事实的，其他违法违规事实部分不计算奖励金额。

七、本实施细则对奖励还有哪些规定？

（一）对于定点医药机构内部人员举报奖励给予适当倾斜。实施细则规定举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，或举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，适当提高奖励标准，奖励金额为查实欺诈骗保金额的6%，不足400元的补足400元。每起案件的奖励金额最高不超过10万元。

（二）实施细则规定两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象;联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

八、本实施细则对奖励的程序是如何规定的？

实施细则规定，1.启动立案调查后，医疗保障部门对举报人身份信息和举报事实等调查核实，并根据调查核实情况，提出拟奖励意见，填写《贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励审批表》，完成审批流程。2.医疗保障部门向举报人送达《贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书》并告知办理时限。3.举报人现场办理领取奖金手续，在《贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励支付单》上签字确认。4.医疗保障部门根据举报人提供的银行账户信息，将奖励资金支付到指定的银行账户。

     九、本实施细则对举报人办理奖励事宜有何具体规定？

   （一）办理时限规定。有接受奖励意愿的举报人，应当在收到《贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起15个工作日内，由本人或者受托人办理确认手续，逾期未办理确认手续的，视为自动放弃。

    （二）办理现场确认规定。在办理领取奖金手续时须现场确认，举报人应携带本人有效身份证明；委托他人代办的，受托人需同时持有举报人签署的《授权委托书》、举报人和受托人双方的有效身份证明。举报人或受托人应在《贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励支付单》上签字确认。

  十、本实施细则提及的奖励资金主要来源是什么？

  实施细则规定，各统筹地区医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入同级政府预算。

  十一、本实施细则是如何规定医保部门工作职责的？

实施细则规定，各统筹地区医疗保障行政部门负责对涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为符合条件的举报人的奖励决定和奖励标准审定工作。各统筹地区医疗保障经办部门经医疗保障行政部门委托，负责调查核实、采集相关信息、提出奖励意见等工作。

十二、本实施细则对保护举报人相关信息有什么措施？

实施细则规定，各级医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

十三、本实施细则从什么时间开始执行？

实施细则规定，本实施细则从2019年6月1日起执行。

2019年6月4日