各市（州）医疗保障局，贵安新区社会管理事务局、住房公积金和社会保障服务中心：

为确保2020年按时高质量打赢脱贫攻坚战，现将《2020年医保扶贫工作方案》印发你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。

附件：2020年医疗保障扶贫工作方案

贵州省医疗保障局脱贫攻坚工作领导小组

2020年2月21日

附件

2020 年医疗保障扶贫工作方案

为深入贯彻习近平总书记关于脱贫攻坚重要论述、省委省政府关于脱贫攻坚系列决策部署，严格对标对表《国家医保局等三部门关于印发<医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）>的通知》《国家医保局等四部门关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的指导意见》要求，坚持目标标准，落实落细医保扶贫挂牌督战和“四个不摘”硬任务，不断巩固医保扶贫成果，确保按时高质量打赢脱贫攻坚战，制定本方案。

一、工作时间

2020年1月至12月，共12个月。

二、工作目标

对标对表严格执行国家和省的政策标准，加强动态监测和精准参保，将建档立卡贫困人口全部纳入基本医保、大病保障、医疗救助三重医疗保障制度覆盖范围，实现应保尽保；个人缴费政府补助部分全部到位；三重医疗保障综合保障政策全部落实到位；市（州）域内定点医疗机构一站式结算全部落实；坚持基本制度标准，持续治理过度保障，全面落实医保扶贫政策；扎实做好医保扶贫全面普查工作，2020年上半年全面完成各项任务，下半年进一步查缺补漏，做到不掉一户不落一人，巩固医保扶贫成果，助力2020年按时高质量打赢脱贫攻坚战。研究建立医保防贫减贫长效机制，做好与乡村振兴战略有关衔接。

三、工作任务

1. 全部纳入三重医保制度覆盖范围。进一步核实核准建档立卡贫困人口参保信息，逐村、逐户、逐人、逐项，摸清底数，重点加大流动人口参保核查，未参保的要一一动员，实时将核准身份信息的贫困人口纳入保障范围，全力确保贫困人口及时参保、动态精准、应保尽保。对确因参军、入学等合理原因不能参保的，建立精准到人的管理台账，详细记录相关情况，确保准确无误、依据清晰、不落一人。

2. 个人缴费政府补助部分全部到位。严格按照全省统一标准，对特困供养人员参保给予全额资助，对建档立卡贫困人口参保给予120元定额资助，资助参保资金渠道全部规范到医疗救助资金。加大对深度贫困县医保扶贫政策支持力度，分类分级分担财政补助资金，16个深度贫困县定额补助的120元资金由省级政府全额承担，其他50个贫困县按省、市、县5:2:3比例分担，非贫困县由县级政府承担。各地要结合实际，研究制定本地区资助参保细化方案，落实各级配套资金；严格落实定额资助参保标准，要防止形式主义，避免为实现100%参保而全员全额简单资助。对具有多重身份属性的人员，原则上按照就高原则资助，不能重复享受，资助数额不得超过年度个人参保缴费标准。进一步优化资助参保补贴兑现方式。集中筹资阶段，建档立卡贫困人口参保只缴纳个人承担部分，财政资助部分统一划拨到医保基金账户；动态调整新认定建档立卡贫困人口，已参保的通过“一卡通”打入财政补助资金，未参保的建档立卡贫困人口参保只缴纳个人承担部分，财政资助部分统一划拨到医保基金账户，对资助参保专项资金使用不规范、资助政策落实不到位的，要严肃处理。

3. 三重医疗综合保障政策全部落实到位。进一步完善基金统筹保障机制，严格执行医疗保障扶贫基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”待遇标准，在普惠性政策的基础上，增强贫困大病患者保障能力，积极稳妥、精准实施大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点，全面取消封顶线；医疗救助年度限额内，政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%。在此基础上，对个人及家庭自付医疗费用负担仍然较重的，进一步加大救助力度，并适当拓展救助范围。做好儿童先心病、儿童白血病等25个病种纳入农村大病专项救治，在病种救治定（限）额费用内，按医保扶贫三重保障落实待遇标准。各地要结合待遇调整和新增资金投入，足额配套落实医疗救助资金，以待遇置换方式，积极引导其他保障措施平稳过渡到现行三重保障制度框架内，三重保障制度外不得叠床架屋、随意扩大受益范围，不得突破基本医保目录范围，出现零缴费或零自付等现象，通过资金渠道合并、保障功能分担、服务管理衔接，实现待遇保障总体平衡。结合门诊统筹、家庭医生签约服务等，激励基层医疗机构和家庭医生主动落实慢病管理和控费责任。持续优化服务，做好新版国家基本医保药品目录落地，加快推进国家组织药品集中采购和使用试点扩面，确保相关政策惠及贫困患者。

4.市（州）域内一站式结算全部落实。进一步加强贫困地区医保服务能力建设，优化经办流程，继续全面实施市（州）域内定点医疗机构住院“一站式”即时结报、出院账单“一单清”等措施。完善异地就医直接结算服务，进一步规范转诊流程，通过电子转诊、电话转诊等方式优化经办服务。对于按规定转诊的贫困患者，住院费用可连续计算起付线，省域内就医结算执行所在统筹地区同等支付政策。进一步加强基本医保信息系统数据规范清理，结算单据字段名称统一标化，确保群众明白消费、明白受益。进一步加强作风建设，强化服务意识，提升服务效能，通堵点、消盲点，切实提升群众就医结算满意度。

5.确保基金安全平稳运行。建立完善定点医疗机构监管与考核评价、定点医疗机构黑名单管理制度，重点加大对贫困地区的基金监管力度，引导合理、规范就医，切实提高医保基金使用效率。持续保持基金监管高压态势，治理贫困地区高住院率、小病大养、小病大治等行为治理，严厉打击挂床、诱导住院、盗刷、虚记、诱导院外购药、过度医疗等欺诈骗保行为。通过细化不同等级医疗机构自费费用占比等方式，强化医保对医疗服务行为监管，规范定点医疗机构诊疗服务行为。严格控制药品、耗材、检查化验费占比和目录外费用占比，对建档立卡贫困人口住院及门诊治疗目录外医疗费用占比，原则上控制在10%以内，超出部分由定点医疗机构自行承担。要积极引导建档立卡人员规范就医，控制点单消费等行为。对疾病救治确需使用高值医用耗材的，由统筹地区医保经办机构予以审批，遏止医疗费用不合理增长。进一步加强医保智能监控信息系统建设，提升监管能力，加大对业务关键环节的风险管理，确保不发生系统性风险，强化医保扶贫各项基金监管，严禁挤占挪用。

6.加强政策宣传引导。进一步加大医保扶贫政策业务培训力度，提升政策解读力度。落实政策上墙、政策入户、结算单入袋，强化宣传贯彻，引导群众对医保政策正确理解、合理预期，全面调动参保积极性，全面宣传基金互助共济功能，引导社会各方面统一思想认识，营造良好医保扶贫工作氛围，提高群众知晓率。充分发挥主流媒体和新兴媒体作用，大力宣传医疗保障部门扶贫工作目标任务、政策措施以及取得的成效，及时总结推广好的经验做法，持续向外发出医疗保障扶贫攻坚好声音。

四、工作保障

7.狠抓攻坚责任分解落实。各级医保部门要切实履行医疗保障扶贫主体责任，坚持一把手负总责，咬定目标、真抓实干，确保按时保质完成医疗保障脱贫攻坚硬任务。要进一步改进工作作风，切实防止形式主义和官僚主义，坚持问题导向，紧紧围绕“两不愁三保障”突出问题、医疗保障扶贫政策落实不到位等问题，结合漠视侵害群众利益问题专项整治工作及成效考核等工作，逐一建立台账，逐一分析原因，与挂牌督战、巡视、审计等发现问题一体整改，举一反三，全面排查，狠抓落实，坚决杜绝老问题未整改、新问题又发生，不断提高医保扶贫工作质量，夯实基础。

8. 全力做好医保扶贫全面普查工作。建设完成全省医保扶贫信息共享融合系统平台和深化扶贫云建设完善，强化城乡居民医保系统内参保贫困人口数据规范管理，加强与扶贫、民政、公安等部门人口信息数据比对、融合。各级医保部门要认真贯彻落实，严格按照“四个不摘”要求，结合国家脱贫攻坚普查，把全面筛查与考核评估、巡视巡察、纪检监察、审计等结合起来，进一步精准、规范做实做细医保扶贫工作，必须确保过程扎实、数据真实、结果可靠，坚决杜绝假数据、假成效。更好地统筹组织资源，制定更为精准的医保扶贫普查方案，研究提出针对性措施，科学指导和推动高质量脱贫攻坚，扎实做好医保扶贫成效总结，确保最后收官冲刺取得完胜。

9.强化监测预警。各市（州）要按月组织所辖县（区）会审医保扶贫数据，确保准确无误，省级将对各地会审情况进行抽查。各市（州）要明确专人抓好医疗保障系统2020年脱贫攻坚工作信息报送，实行月报，报送时间为每月29日。要将工作进展情况、主要目标完成情况、典型经验、存在困难和对策建议等及时报送省医疗保障局（要求纸质版和电子版一并报送，其中纸质版请主要领导签字并加盖市(州)医疗保障局公章）。

联 系 人：贵州省医疗保障局蒋瑶，康玉琪

联系电话：85972219

电子邮箱：gzsylbzj@163.com