贵州省中医药适宜技术和优势病种支付方式改革试点工作实施方案

根据《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》《国务院关于印发中医药发展战略规划纲要（2016—2030年）的通知》（国发〔2016〕15号）《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《国家卫计委 发改委 财政部 人社部 中医药局关于在县级公立医院综合改革试点工作中充分发挥中医药特色优势的通知》（卫计生发〔2013〕21号），为积极探索中医医疗服务支付方式改革，推动我省中医药适宜技术和优势病种按病种付费等支付改革，保证中医药适宜技术和优势病种支付方式改革试点工作顺利进行，特制定本实施方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为指导，认真落实习近平总书记关于中医药工作的重要论述，健全中医药适宜技术和优势病种支付方式改革，大力促进中医药传承创新发展。坚持“试点先行、稳步推进，科学测算、动态调整，疗效优先、服务规范”的原则，发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。积极探索中医医疗服务支付方式改革，推动我省中医药适宜技术和优势病种按病种付费等支付改革，发挥中医药特色优势，促进中医药传承创新发展，控制医药费用不合理增长，进一步提高基本医疗保障水平，为下步全省改革积累实践经验，努力实现患者负担能减轻、医保基金可承受、中医药优势得发挥的中医药医改目标。

二、主要任务

（一）试点地区

遵义市。

（二）试点内容

1.中医药适宜技术门诊病种实行按病种付费。在中医特色突出，疗效确切，经济简便，可操作性强且经过长期临床验证安全可靠的中医药诊疗技术中，遴选部分门诊中医药适宜技术。对已遴选入围的中医药适宜技术项目为主要治疗手段且在门诊治疗的疾病实行门诊按病种付费。

2.中医优势病种实行住院按病种支付。在运用中医药理论、方法、技术和手段对疾病进行诊断治疗，与单纯采用西医诊疗方式相比在临床疗效、治疗费用、毒副作用、病人依从性等方面具有明显优势的病种中，遴选部分住院中医优势病种。对遴选入围且遵循中医临床路径，以中医药为主要治疗方式的中医优势病种实行住院按病种支付。

（三）中医药适宜技术和优势病种遴选

根据中医药优势突出、临床疗效确切、诊疗方案成熟、治疗费用稳定、风险可控、中医药治疗费用较低廉等条件，在中医药适宜技术中遴选不少于10个门诊病种和5个中医住院优势病种。

（四）合理确定定额标准及医基金支付比例

试点地区按照“重点考虑体现中医医务人员技术劳务价值、兼顾群众和基本医疗保障承受能力”“既注重约束又注重激励”的原则，采取历史成本法测算近3年本地中医医院、综合医院的次均费用，结合规范服务法测算中医临床路径规范服务项目的次均费用，综合物价上涨、基金承受能力等因素，通过谈判方式合理确定。

三、实施步骤

（一）准备阶段

2019年12月底前，省医疗保障局、省卫生健康委和省中医药管理局组织摸底调研，收集各级各类医疗机构门诊应用中医药适宜技术病种和住院中医优势病种相关数据情况和中医药支付方式改革先进地区资料，在初步分析研判的基础上，制定试点工作方案。

（二）实施阶段

1.遴选病种。2020年3月底前，试点地区医疗保障局、卫生健康局和中医药主管部门完成辖区内市级、县级公立中医医疗机构近3年中医药适宜技术门诊病种和中医优势住院病种数据收集、分析、病种初步遴选工作，并将初步遴选结果报省医疗保障局、省卫生健康委和省中医药管理局，为制定试点工作实施细则奠定基础。

2.制定细则。2020年6月底前，试点地区医疗保障局、卫生健康局和中医药主管部门参照省级制定的试点工作方案，结合本地实际，制定本地区中医优势种和中医药适宜技术支付方式改革试点工作实施细则，上报省医疗保障局、省卫生健康委、省中医药管理局审定后实施。

（三）评估阶段

1.市级自评。2020年10月底前，试点地区完成对实施情况完成改革运行不少于三个月的首轮自评。

2.省级评估。2020年11月底前，省医疗保障局、省卫生健康委和省中医药管理局共同组织或委托第三方对实施情况进行综合评估。

（四）推广阶段

2021年1月起，根据试点评估情况，调整或扩大试点范围，逐步在全省推广。

四、工作要求

（一）加强组织领导。试点地区各级医保、卫生健康、中医药部门和医疗机构要站在深化医改和中医药发展的全局与战略高度，切实提高试点工作的重要性认识；要加强领导完善政策，细化措施，统筹推进试点工作，为中医药支付方式改革探索贵州路径。

（二）强化协调配合。试点地区要建立医保、卫生健康、中医药部门联席工作机制，按照试点工作要求，加强协调指导，明确工作任务，落实责任。中医医院、综合医院要积极配合医保管理机构根据单病种的次均费用情况制定具体补偿标准，历史无单病种次均费用数据的应在规范服务法测算的基础上通过谈判方式明确补偿标准。

（三）完善配套措施。试点地区医疗保障部门要根据试点运行情况，探索建立中医药适宜技术和优势病种的“准入”机制。纳入试点单位的医疗机构对符合条件进入试点病种范围的患者，要主动履行告知义务；要建立公示制度，对遴选入围的中医优势病种、临床路径、收费标准、报销比例，和纳入门诊报销的中医药适宜技术名称及其门诊病种、收费标准、服务项目与内容等事项应在显著位置公示，接受社会监督。

（四）组织人员培训。试点地区卫生健康部门和中医药主管部门要督促医疗机构制定周密细致的培训计划，采取科学有效的培训方法，加强遴选入围病种中医特色疗法的培训工作，确保相关医务人员能够熟练掌握试点病种的中医药诊疗技术、中医临床路径，能够严格按照临床医临床路径和诊疗方案开展临床诊疗工作，保障临床疗效和医疗安全。

（五）加强监测评估。试点地区医疗保障部门要建立中医药支付方式改革试点工作的监督指标体系和效果评价机制，通过强化监督评价结果应用，加强诊疗行为监管，在合理控制医药费用的同时，促进医疗机构提高服务质量及服务效率。医疗机构要制定绩效考核政策，加大政策引导，调动积极性。调动积极性。

（六）营造良好氛围。试点地区各级医保、卫生健康、中医药部门要广泛宣传中医药支付方式改革试点在减轻群众负担、节约医保资金、规范诊疗行为和促进中医药发展等方面的意义，积极引导群众形成信中医、用中医的良好就医习惯，争取各方理解支持，为顺利推进改革试点营造良好的社会氛围。