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《省医保局 省财政厅 省卫生健康委 省药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》政策解读

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一、《实施意见》重点解决的保障对象人群

目前,患高血压或糖尿病、且合并靶器官损害的城乡居民医保参保人员已在我省各统筹地区现有慢性病门诊政策保障范围内,所以本次《实施意见》重点要解决的保障对象是确诊为高血压或糖尿病、但还未发生靶器官损害,并且需要长期采取门诊药物治疗的城乡居民医保参保人员,可以享受“两病”门诊用药专项待遇。

二、城乡居民参保人员“两病”用药专项待遇用药范围

我省在《国家医保局 人力资源社会保障部关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>的通知》(医保发〔2019〕46号)目录内的降血压、降血糖药品中,按照优先选用目录甲类药品,优先选用国家基本药物,优先选用通过一致性评价的品种,优先选用国家组织药品集中采购中标药品和贵州省药品集中采购公开招标中标药品要求,结合临床用药实际,暂确定了本次纳入保障范围的“两病”门诊用药目录,并根据参保人员临床用药需求不断完善。

三、城乡居民参保人员“两病”用药专项待遇具体标准

“两病”参保人员门诊使用附件所列的药品费用纳入统筹基金支付,支付比例一级及以下医疗机构为70%,二级医疗机构为60%,三级医疗机构为50%;不设起付线,参保年度内高血压支付限额为800元,糖尿病支付限额为1200元,同时合并高血压和糖尿病的支付限额为2000元;乙类药品个人先行自付比例为10%。

四、城乡居民参保人员“两病”用药专项待遇办理条件和流程?

“两病”参保人员经二级及以上定点医疗机构确诊,并由医保经办机构审核确认后,即可享受“两病”门诊用药专项待遇。并可按照就近、方便的原则自主选择1-3家定点医疗机构,作为其享受“两病”用药专项待遇的定点医疗机构。经办服务管理包括具体申报程序、定点医疗机构备案等按各统筹地区现行的慢性病门诊经办规程执行,具体流程参保人员可咨询参保地区医保经办机构。

五、原来已经享受统筹地区门诊慢性病政策的参保人员待遇如何衔接?

《实施意见》下发之前已经纳入门诊慢特病保障范围的“两病”参保人员可以继续执行原有政策,确保已有的待遇总体不降低;《实施意见》下发后申报“两病”医保待遇的参保人员,即原来没享受政策的人群,按病情发展程度确定相应医保待遇。

六、“两病”用药专项待遇为参保人提供了哪些便利举措?

一是简化办理程序。参保人员首次申报“两病”专项待遇需经医保经办机构审核确认,待遇有效期为当年参保年度,之后正常缴费参加次年城乡居民医保的人员,可不进行年度审核,待遇自动延续。二是实行费用即时结算。“两病”门诊保障在统筹区域内实行医保经办机构与定点医疗机构直接结算,参保人员在定点医疗机构就诊仅需支付按规定应由个人负担的部分。三是完善“两病”门诊用药长期处方制度。“两病”一次处方量控制在15天内,特殊情况可酌情适当延长至30天用量,减少参保人员往返医院配药的次数。

七、城乡居民参保人员“两病”用药专项待遇配套措施

为了保障基金平衡,实现成本的总体可控,并且确实能够减轻参保人员的就医负担和保障用药需求,《实施意见》明确提出了三项配套措施:一是完善支付标准,合理确定支付政策。对“两病”用药暂按附件用药范围执行,根据参保患者临床用药需求不断完善,同时按通用名合理确定医保支付标准并动态调整。二是保障药品供应和使用,有关部门共同协作、确保药品质量和供应,对在“两病”用药目录内但药品通用名未纳入贵州省药品集中采购目录的药品优先挂网采购。三是进一步规范管理服务,通过完善医保定点服务协议,将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理,为“两病”参保人员提供优质服务。


关联文件:医保局 省财政厅 省卫生健康委 省药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的 实施意见


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