3月12日，贵州省医疗保障局举办《贵州省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》政策吹风会，解析新政实施相关情况，回答记者关心的问题。以下为会议现场实录：

发布会现场

贵州省医疗保障局办公室主任罗雄：

先生们、女士们：

大家上午好！欢迎出席贵州省医疗保障局举办的政策吹风会，今天我们主要介绍《贵州省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》的相关情况。

我们很高兴邀请到省医保局党组成员、副局长陈榆，省卫生健康委医政处副处长、二级调研员龙七五、省药品监督管理局药品流通处二级调研员李科明、省医保局基金监管处副处长饶婷、省医疗保障事务中心主任向娟、省人民医院副院长朱建国，他们将共同回答记者朋友们关心的问题。

下面，先请陈榆副局长就《贵州省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》作介绍。

贵州省医疗保障局党组成员、副局长陈榆：

各位记者朋友们：

大家上午好！感谢社会各界和媒体朋友们一直以来对医保工作的关心支持！下面，我给大家简单介绍一下《实施细则》出台的相关情况。

一、制定背景

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视医保基金监管工作，作出了一系列重大决策部署，为医保基金监管工作提供了根本遵循。党的二十届三中全会，再次对“加强医保基金监管”提出明确要求。为贯彻落实党的二十届三中全会精神，2024年8月23日，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局印发《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号），就定点医药机构相关人员医保支付资格管理对象、管理责任、管理流程、申诉渠道、管理措施等五个方面提出指导性意见，要求各级医疗保障行政部门将相关人员医保支付资格纳入监管，加强对医疗保障经办机构的监督管理，规范指导经办机构做好定点医药机构医保支付资格管理工作。

在此背景下，省医保局充分借鉴吸收各地建立健全医保支付资格管理工作的经验，采取“驾照扣分”的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“一支笔”。为进一步推动这一管理办法的落地实施，省医保局、省卫生健康委、省药监局联合印发了《实施细则》，明确了职责分工、登记备案、结算清算、修复恢复、管理监督等关键环节，这是推动“三医”协同治理、共同加强人员管理迈出的重要一步，是最大程度保护医务人员、“治未病”的溯源治理之策，为定点医药机构加强内部管理提供了有效手段，有利于进一步促进医务人员规范使用医保基金的主观能动性，自觉管好处方“一支笔”，从源头上遏制各类违法违规违约使用医保基金行为。

二、制定原则

文件起草过程中，主要把握以下3点原则：一是依法合规。依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国医师法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）、《国家医保局　国家卫生健康委　国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见（医保发〔2024〕23号）》《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）的通知》（医保办发〔2024〕34号）等法律法规、政策文件，科学制定医保支付资格管理实施细则，确保与上位法高度统一，做到有理有据、程序规范。二是客观公正。坚持以事实为依据，以法律、法规、规章等文件规定为准绳，使用同一标准和同一尺度对医保支付资格人员医药服务行为作出评判，不因人而异，确保公平公正。以制度建设为主线，全面构建常态化管理体系，促进医疗保障基金安全、健康和可持续发展。三是坚持协同。重新定义医保支付资格人员范围，明确医保行政部门、卫生健康部门、药品监管部门、医保经办机构、定点医药机构及相关人员职责分工，形成监管合力，构建医保基金“共享共治”新格局。

三、重要意义

第一，建立医保支付资格管理制度是解决医保基金监管现实难题的迫切需要

近年来，医保基金监管力度不断加大，但定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止，传统监管模式只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”是重要原因。这种传统监管模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，亦是对遵规守法者也不公平。我们查处了大量违法违规案件，由于只能处理到机构，个人违法违规成本较低。特别是在一些欺诈骗保案件中，仅处理机构，这些人没有被打痛，有些人稍微改头换面就又重操旧业。医保支付资格管理制度将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，真正实现“监管到人”，将极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。因此，有必要创新监管方式，精准监管到人，坚持激励与约束并重，激发医务人员规范使用医保基金的内生动力，将医保支付资格管理制度作为应对严峻复杂基金监管形势、维护医保基金安全的治本之策。

第二，建立医保支付资格管理制度是最大程度保护医务人员、“治未病”的溯源治理之策

医务人员手握处方“一支笔”，处于医保基金使用链条的关键环节，是维护医保基金安全的重要力量。发挥好医务人员的主观能动性，能有效防止相当一部分违法违规问题的发生，对于做好医保基金监管工作十分重要。建立医保支付资格管理制度，通过“驾照式记分”对相关责任人员记分，既通过梯度记分达到警示教育目的，又避免记分范围宽泛，暂停或终止医保支付资格主要针对部分严重的行为，有效发挥震慑作用，主动约束手中“一支笔”。2024年3月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合出台《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，明确“定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚”“定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，骗取医疗保障基金，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚”。建立医保支付资格管理制度，引导医务人员从源头上加强自律管理，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策，能够有效防止犯罪行为发生，最大程度保护医务人员。

第三，建立医保支付资格管理制度是增强医保基金可持续运行的有效路径

实施相关人员医保支付资格管理，对定点医药机构相关人员违规使用医保基金行为进行记分，对严重违法违规的采取暂停或终止医保支付资格等措施，这不仅能有效打击违法违规行为，还能够从源头上减少违法违规问题的发生，共同守护好人民群众“看病钱”“救命钱”‌。此外，《实施细则》明确压实定点医药机构主体责任，将管好用好医保基金的责任直接落实到具体的责任人，以此规范相关人员涉及医保基金使用的医药服务行为，让监管真正落地落实落细，有助于防止医保基金的不必要不合理支出，切实维护参保人员的合法权益。同时，通过优化医保资金的使用和管理，提升医保基金的使用效率、保障基金安全，让更多参保群众享受到了公平、公正、可持续的医疗保障服务‌。

以上就是我要给大家介绍的基本情况。谢谢大家！

贵州省医疗保障局办公室主任罗雄：

感谢陈榆副局长的详细介绍。下面请记者朋友们提问，提问前请通报一下所在的新闻机构。

人民网记者：虽然国家在去年就已经部署实施相关人员医保支付资格管理工作，但对大家来说仍还比较陌生，能否介绍下我省《实施细则》有哪些主要内容？

贵州省医保局基金监管处副处长饶婷：

我省《实施细则》是在国家文件框架下制定的，共10章41条。第一章为总则，主要讲述行文依据、原则，对适用对象和范围进行明确，并重点指明，管理的是医保支付资格，而不是执业行为。

第二章为职责分工，主要对各级医保行政部门、医保经办机构、各级卫生健康部门、省药品监管局及市县两级市场监管局、定点医药机构的职责事项作出阐述，并鼓励定点医药机构将相关人员医保支付资格管理与奖惩制度挂钩。

第三章为协议管理，主要对相关人员医保支付资格的取得、管理等作出明确。

第四章为登记备案，主要明确相关人员登记内容、流程及状态等，该条需重点介绍的是，“多点执业的医师，在一家定点医药机构被暂停或终止后，其他定点医药机构的登记备案状态也同时暂停或终止”“定点医药机构或部门（科室）被中止医保协议，一并暂停相关责任人员支付资格；定点医药机构被解除服务协议，一并终止相关责任人员支付资格；相关人员对违法违规行为不负有责任的，不作记分处罚，不影响其在其他定点医药机构执业”。

第五章为服务承诺，主要对相关人员服务承诺书文本提供、签订、承诺事项等进行明确，定点医药机构签订医保服务协议后，7个工作日内组织相关人员作出服务承诺并报医保经办机构，相关人员无承诺不得开展涉及医保基金使用的医疗服务。

第六章为记分管理，主要阐述记分情形、规则、原则。记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点，一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。记分主要分为9分以下、9（含）至11分、12分3个段次，被记9分以下的由定点医药机构进行内部教育、培训和管理，记9至11分将被暂停医保支付资格，记12分则被终止医保支付资格（其中累计12分，１年内不得再次登记备案；单次12分，终止医保支付资格，3年内不得再次登记备案）。同时，被暂停或终止医保支付资格的相关人员，定点医药机构要于7个工作日内在一定范围内公开，确保患者及其家属在挂号、就医或医疗服务过程前充分知晓。

第七章为结算清算，该章节对涉及被暂停或终止医保支付资格的相关人员所在定点医药机构，不得申报和不予支付医保费用的相关事项进行明确。

第八章为修复恢复，主要明确相关人员异议申诉和记分修复渠道，参照“驾照记分”模式，相关人员被记分后，可通过2条渠道修复分值，累计最多可修复6分。一方面参加学习培训考试，一个自然年度内最多可修复3分；另一方面参与国家、省、市（州）统一组织的医疗保障政策制度宣传活动、飞行检查、专项检查和医保调研，每有效参与1次减免1分，最多修复3分。

第九章为加强监督，主要就医保行政部门、经办机构和定点医药机构的监督工作进行概述。

第十章为附则，对实施时间进行了明确，实施之日起，原《贵州省基本医疗保险定点协议医疗机构医师医疗服务管理办法》同时废止。

多彩贵州网记者：请问这一文件出台，全省卫生健康部门将加强哪些方面的监管，以确保诊疗行为更加规范，共同维护医保基金安全？

贵州省卫生健康委医政处副处长、二级调研员龙七五：

规范医疗机构和医务人员诊疗行为，加强医疗服务行业监管，是卫生健康部门的重要职责。《实施细则》明确提出，各级卫生健康主管部门履行行业主管责任，加强对医疗机构、医务人员及医疗服务行为的监督指导，依法对医疗保障部门移送的涉及卫生健康部门职能的定点医疗机构相关人员记分和处理情况进行后续处理。

一方面，我们将进一步健全省市县三级医疗质量控制网络，目前，全省已设立省级医疗质量控制中心64个、市级473个、县级2315个，充分依托64个省级医疗质量控制中心，强化18项医疗质量安全核心制度的落实，提升医疗质量安全管理水平。持续强化公立医院经济管理，坚持“规范管理、提质增效、强化监管”，推动公立医疗机构内部流程管理精细化、规范化和信息化。持续开展清廉医院建设，强化医疗机构校验，引导医疗机构进一步提升服务质量，规范医疗服务行为。同时，会同医保部门，持续加强医保普法教育和医保相关规定的培训，提高医疗机构和医务人员合理使用医保基金的意识。持续推进“三医联动”改革，探索建立医保、医疗、医药统一高效的政策协同、信息互通、监管联动机制，深化医疗服务价格和支付方式改革，完善薪酬制度，激励医务人员提高医保基金使用效益。

另一方面，我们将进一步加大监管力度，组织开展大型医院巡查和高额异常住院费用病例核查工作，建立分级分层监控、追溯和穿透式监管、持续监管的长效机制，进一步规范医疗机构诊疗和收费等行为。持续配合医保部门组织做好违法违规使用医保基金典型案例通报和警示教育工作，坚持以案释法，提高医疗机构和医务人员对相关法规制度的知晓率，促进依法依规使用医保基金。

贵州广播电视台记者：省药监局将采取哪些措施，保障药品零售企业销售医保药品质量安全？

贵州省药品监督管理局药品流通处二级调研员李科明：

党的二十届三中全会再次提出“要促进医疗、医保、医药协同发展和治理”，强调“完善食品药品安全责任体系”。药品是治病救人的特殊商品，是“三医联动”的重要载体，保障药品质量安全格外重要。下面，我向大家简要介绍一下药品监管工作的相关情况。

近年来，我们围绕“防范风险、查办案件、提升能力”三个重点，按照国家药监局要求，深入开展药品安全巩固提升行动，全方位筑牢药品安全底线。全力服务国家药品集中采购工作大局，对中选企业监督检查全覆盖、对中选品种监督抽检全覆盖，确保中选产品“降价不降质”，药品安全形势保持总体稳定。

今年，我们按照“讲政治、强监管、保安全、促发展、惠民生”工作思路，进一步强化药品生产经营环节监督检查，督促企业持续合规、规范生产经营，切实筑牢药品高水平安全底线。

下一步，省药监局将立足本职、强化监管，加强部门联动，推动形成“三医”衔接贯通、相互配合的工作格局，为中国式现代化筑牢健康根基。

新华社记者：实施相关人员医保支付资格管理后，如何在制约违法违规行为的同时，避免处理范围过大？省医保局在推进政策落地实施上，有哪些考虑？

贵州省医保局基金监管处副处长饶婷：

在前期征求意见和座谈过程中，社会各界普遍认为，出台这样的制度很有必要。但也有人存在“处理范围过大、影响医务人员积极性”等疑虑。实际上，在制定细则时，我们就充分考虑到这些问题，针对性地进行了一些制度设计，并向卫生健康、药监、市州和社会征求了意见，也邀请了医院管理者和医务人员代表进行了交流座谈，并根据征求和座谈收集到的意见进行优化。

需要向大家说明的是，医保部门和医务人员，根本目标是一致的，都是为了保障好人民群众生命健康。医保部门建立这项制度，不是为了处罚，而是为了引导广大医务人员自觉管好手中的“一支笔”，不断走向自律，从而不断促进医保基金的规范合理使用。因此，我们在制度设计中，特别重视宽严相济的原则，体现教育为主、惩戒为辅的导向。具体有几点举措：

第一，限定范围，避免处理面过大。将记分范围，限定在所在机构受到行政处罚和相对较重的协议处理之后，才对相关责任人员予以记分。医保部门作出行政处罚，或作出相对较重的协议处理（比如解除协议、中止协议），这些都属于相对较重的处理方式，说明问题比较严重。采取这样的处理方式，处理面是相对比较小的，也有着更加严格的程序。这样就可以避免记分过于宽泛，防止处理面过大。

第二，“是谁的问题就处理谁”，防止“误伤”。《实施细则》明确，对违法违规行为负有责任的相关人员才记分，没有责任的不记分。同时根据行为性质和严重程度，负主要责任的多记分，负一般责任的少记分。

第三，梯度式记分，区分性质，分类处置。《实施细则》采用类似驾照的方式，要根据违法违规行为的性质严重程度，区分性质，予以梯度式记分。轻微的一般违法违规行为，只是少量记分，更多是警示作用，不会对医务人员产生实质性影响。如果一般违法违规行为屡禁不止，有可能就会累计达到一定分值，产生实质性后果。但是对一些严重的违法违规行为，则要多记分，真正达到惩戒的目的。特别是对一些严重的欺诈骗保行为，医保部门将对主要责任人员一次性记满12分，终止其医保支付资格，3年内不得恢复，让欺诈骗保者真正付出代价。

第四，畅通修复恢复渠道，健全争议处理机制。坚持尊重医学，尊重规律，实事求是地处理异议和争议，依法维护广大医务人员合法权益。特别强调要“把专业的问题交给医疗专家”，引入第三方专业技术机构，发挥医疗专家同行评议的作用，确保公平公正合理。明确定点医药机构、医保经办机构应当及时和暂停、终止医保支付资格的人员开展谈话、提醒，组织线上线下学习培训和现场参与医保政策宣传活动、飞行检查、专项检查等，修复积分。

第五，坚持稳妥有序，确保平稳实施。坚持分步骤稳妥实施，2025年对基层机构（如医疗资源紧张的村乡级医疗机构）相关人员的记分工作将提至市级进行审核，强化协商沟通，充分研判，稳步推进，避免发生因一人记分被暂停支付资格后，影响群众就医的情形。同时，各统筹区首次记分、单次记分9分及以上的需报省医保局研究，同步报国家医保局。

贵阳电视台记者：《实施细则》提出医保经办机构负责定点医药机构医保支付资格管理具体实施工作，请问医保经办机构在工作落实上有哪些考虑？

省医疗保障事务中心主任向娟：

落实《实施细则》，我们主要有以下三方面的考虑。

一是落实管理责任。首先明确的是，对违法或违反服务协议的定点医药机构的相关责任人员，在对定点医药机构作出行政处罚或协议处理的基础上，根据行为性质和负有责任程度等对相关责任人员进行记分，当记分达到一定分值，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。

二是完善管理流程。目前，正在研究制定与《实施细则》相配套的经办规程，从省级层面对协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理、状态维护、医保结算、信息化建设等环节进行规范统一，明确工作标准及要求，通过建立流程清晰、运行规范、监管有效的医保支付资格经办管理体系，指导各地医保经办机构组织开展定点医药机构医保支付资格经办管理工作。

三是提升管理水平。一方面要完善医保协议管理，将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入服务协议管理、年度考核范围，对一个自然年度内登记备案状态为暂停或终止的人次超过一定比例的定点医药机构，视情况采取相应惩处措施。另一方面要建立修复激励机制。要求定点医药机构落实自我管理主体责任，对已记分和暂停、终止医保支付资格的相关责任人员开展谈话、提醒，组织政策法规和医保知识学习，定期组织专家审议相关责任人员的整改措施，对积极改正、主动参与医保管理工作的相关人员可以采取减免记分、缩减暂停或终止期限等修复措施，引导相关人员强化合规理念，主动合规。

下一步，我们将按照《实施细则》要求，建立健全医保支付资格管理流程，加强医保基金审核结算，强化医保服务协议管理，配合做好政策宣传解读和舆论引导工作，稳妥推进医保支付资格管理相关工作。

贵州日报记者：推进相关人员医保支付资格管理上，对于定点医药机构来说，应该如何落实主体责任？

贵州省人民医院副院长朱建国：

《实施细则》的出台，是规范医院医疗服务、强化内部管理和提升服务质量的重要举措。对医院而言，这需要医保、医务、信息等多个部门共同协作，形成高效联动，确保每个环节都能做到各司其职、责任到人，一起推动医保支付资格管理工作不断向前发展并持续优化。

以下从四个关键方面阐述我们定点医疗机构应如何落实主体责任：一是建立内部管理制度和相关人员医保支付资格内控制度，落实对涉及医疗保障基金使用的相关人员的管理要求，承担本机构医疗保障相关法律法规和政策的培训；二是按照国家、省统一的接口规范实现与医保信息平台相关人员医保支付资格管理模块联通，并按规定完成相关人员登记备案及动态维护工作；三是组织相关人员作出服务承诺，确保相关人员知晓并遵守服务承诺，并督促指导相关人员遵守法律法规和服务协议。四是加强相关人员管理，对暂停或终止医保支付资格的相关人员，及时暂停或终止其为参保人员提供与医保基金使用相关的医药服务。

贵州省医疗保障局办公室主任罗雄：

今天的现场提问就先到这里。如果大家还有什么感兴趣的问题，可以会后与我们联系作进一步采访。

今天的政策吹风会到此结束，再次感谢六位发布人，也谢谢各位记者朋友，再见！