一、线索情况描述

（一）线索来源：2020年国家转办举报线索。

（二）线索内容：举报某县原农合参保人员袁某，2017年务工时受伤就医，隐瞒致伤原因骗取医保重复报销。

二、调查情况

接到的转办线索后，属地县级医保部门组织有关工作人员到被举报人居住地村委会及其家中进行了走访核查。袁某受伤原因为2017年在务工场所卸载钢管时，被掉落钢管砸伤从而产生民事纠纷，相关当事人诉诸法律解决纠纷。2018年该县人民法院作出初审判决，2019年某市中级人民法院作出终审判决。判决结果显示袁某受伤原因为“第三方责任”，与袁某家属办理医疗费用报销时提供给当地人力资源和社会保障服务中心的受伤原因不符(提供的外伤证明述：家中厕所石棉瓦掉落砸伤)。

三、调查结论

袁某本次受伤所产生的医药费用不属于新农合报销范围(存在第三方责任)，应追回资金为21158.69元（总费用31089.97元，其中保内费用28211.24，报销费用为21158.69元，大病保险报销26.28元）。

四、处理结果 

已由属地医保部门向袁某追回资金共计21158.69元，打入县级原新农合账户后再将此笔款项划入市级原新农合资金账户。

基金监管处

2021年1月4日