近年来,黔东南州深入贯彻中央、省关于深化医疗保障制度改革的决策部署,着力健全完善待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、“三医”联动、公共服务机制,稳步建设覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系,有力有效推动全州医保事业高质量发展。

一、完善待遇保障机制,确保公平适度。完善基本医疗保险制度体系,统一城乡居民基本医疗保险和大病保险制度,实现农村居民和城镇居民公平享有基本医疗保险权益。推动医保报销比例向基层倾斜,城乡居民医保在三级、二级、一级医院(含乡镇卫生院)住院政策范围内报销比例分别为65%、80%和90%,起付标准分别为800元、400元、100元,每年可享受600元的门诊报销;在二级医疗机构、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室(社区卫生服务站)门诊发生的政策范围内医疗费用不设起付线,支付比例分别为60%、85%、90%。在全州建立统一的职工医保缴费年限政策,全面推进生育保险与职工基本医疗保险的合并实施,落实职工医保门诊共济保障机制。严格执行医保待遇清单管理制度,制定《黔东南州贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动实施细则(2021-2023年)》,梯次减轻参保患者医疗费用负担,基本医保参保率稳定在95%以上,职工和居民住院医保政策范围内报销比例分别稳定在80%和70%左右。夯实医疗救助托底保障,认真落实医疗救助政策待遇,年度救助限额提高到5万元,政策范围内(住院及慢特病门诊)个人自付部分特困人员按100%比例救助,低保对象、易返贫致贫人口按70%比例救助,低保边缘家庭人口按60%比例救助,因病致贫重病患者按50%比例救助。对规范转诊的救助对象,经三重制度支付后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助,按相对应的身份比例进行救助倾斜,年度最高限额为5万元。建立防范和化解因病致贫长效机制,强化高额医疗费用支出预警监测,进一步跟进、核实和落实制定有效帮扶措施,确保因病返贫致贫风险得到有效防范化解。

二、健全筹资运行机制,确保稳健可持续。落实筹资缴费政策,全面推进参保计划,及时办理用人单位参保登记,准确、全面核定缴费基数,完善灵活就业人员参保缴费政策,抓好职工医保征缴扩面工作;通过加强政策宣传、做好政策引导、压实县(市)责任、优化参保缴费服务等多项措施动员广大城乡居民积极参保。同时,认真落实特困人员、脱贫人口、农村计生两户、最低生活保障家庭成员等特殊人员参保资助政策,确保应保尽保、应收尽收、应资尽资。2023年,全州参加基本医疗保险444.22万人,脱贫人口、农村特困人员、低保对象和监测对象扣除合理化参合原因外,参保率达100%。严格按照医疗保障待遇清单明确的决策权限执行。所有涉及我州待遇政策调整,均先向省医保局请示报告同意后出台。如,《黔东南州职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》、《黔东南州健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施办法》等。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,充分考虑参保人数、缴费费率、本地医疗费用水平以及参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素,按年度编制基本医疗保障基金收支预算。

三、提升医保支付机制,确保管用高效。严格准入与退出机制,对两定医疗机构准入,按照分级负责制,州级定点医疗机构由州级负责现场评并由医疗保险部门审批,县级定点医疗机构原则上由州级委托县级医疗保障部门现场评估,报州级部门审核。2023年上半年全州新增定点医疗机构9家、新增定点零售药店27家。强化病案审核工作,根据医保服务协议费用审核相关规定,通过“人工审核+智能审核+共性问题大数据筛查”等方式抽取病历进行审核。截至目前,全州共抽审病历25502份,审核扣减违规资金687.02万元、缴纳违约金92.55万元。根据病案审核存在的问题,针对性开展日常医疗巡查,对发现问题要求立即整改,对屡教不改的,暂停或取消其医保服务协议,有效规范医疗服务行为。2023年上半年,全州共解除定点医疗机构医保协议1家,解除定点零售药店医保协议4家,中止医保协议的定点医疗机构7家,中止医保协议的定点零售药店5家。同时,推动按病种分值付费(DIP)支付方式改革,有效降低医院成本和患者医疗费用负担,提高医保精细化管理水平。目前,二级及以上定点医疗机构DIP支付方式实现全覆盖,病组(病种)入组率达到80%,医保基金支出占比达到50%以上。

四、健全基金监管机制,确保严密有力。把大数据赋能作为医保改革发展的重要支点,建立大数据分析机制,通过医保基金运行监测分析,纵向和横向比较分析,加强门诊就医和药店购药监管,提高基金风险预警能力,同时,充分利用“智能审核+大数据筛査+研判分析+非现场检查+现场核查”机制,参照审计工作方法,每年对全州各级两定机构开展全量大数据筛查,并将门诊和药店纳入检查重点,实现“全方位、全链条、全覆盖”监管,保障检查质效。实施“季度专项检查”机制,拓展检查覆盖面。在日常监管全覆盖的基础上,将原来每年开展一次交叉检查和飞行检查的方式转变为每个季度开展一次专项检查,按“四个一”要求(一支检查队伍、一个检查标准、一个检查尺度、统一检查结果),重点检查基金使用率、住院率高等数据异常的县(市)及定点医疗机构。采取州与县、县与县“纵向联合、横向联动”的跨区域联合监管模式,把全州16个县(市) 分成4个片区开展跨区域联合检查,有效解决各县(市)监管人员不足、技术力量薄弱等问题以及“熟人社会、同级监管、人员缺乏”等难题,形成监管合力。

五、建立“三医”联动机制,确保协同推进。推进医疗服务价格动态调整机制,全面取消公立医院医用耗材加成,同步调整169项医疗服务项目价格,合理补偿医院减少的收入。通过组建医共体、专科联盟、远程医疗协作等形式推动医疗资源下沉,落实分级诊疗制度,积极推动医联体试点工作,畅通双向转诊机制,并启动医疗机构检查检验结果互认,提升基层医疗服务综合能力,促进患者有序合理分流,提高县域内就诊率,有效缓解当地群众看病难问题。持续提升医疗服务能力,积极推进贵州省区域医疗中心建设,加强重点学科建设,重点打造肿瘤、神经、心血管、呼吸和感染性疾病等专科能力建设,2021年获得省级重点专科立项13个。推动二级综合性医院设立老年医学科、临床营养科建设和五大中心建设。截至目前,州人民医院、贵州医科大二附院建成高级卒中中心、标准版胸痛中心;丹寨县、岑巩县、台江县人民医院分别创建卒中中心、胸痛中心、创伤中心并通过国家、省级评估授牌。

六、优化公共服务机制,确保高效便民。一是整合窗口资源,提升医保综合服务能力,根据政务服务“2+2”改革要求,结合县(市)医保、社保综合业务统一前台受理、后台审核的模式,优化窗口设置,推进业务受理深度融合,真正实现政务服务“进一个门、取一个号、到一个窗、办医保社保的所有事”,打造医保经办“一站式”服务。将部分高频医保政务服务事项下沉至乡镇、村级办理,建成以村民委员会为中心的“15分钟医保服务圈”,实现群众足不出乡镇和村即可办理医保业务,打通医保经办服务“最后一公里”。2023年以来,全州医保经办业务已覆盖217个乡镇(街道)和2408个村(社区),覆盖率达100%,县级及以下经办机构共办理业务1037690件,其中乡镇办理件占比58.76%,村级办理件占比26.65%。强化宣传培训力度,对全州各县(市)及两定医药机构做好信息化标准化培训指导,并深入全州各级医疗机构指导移动支付及医保电子凭证的现场激活使用。同时,加强推广医保电子凭证在挂号、诊间身份核验、支付、取药、取报告等业务环节的全流程应用,充分发挥定点医药机构的主阵地作用,依托医保业务综合服务终端,提高就医购药重点人群使用率。持续指导好定点医药机构开展业务培训、就诊人员服务指引、宣传物料铺设等工作,加快实现医保公共服务“云凭证、一码通”。