近年来，黔东南州深入贯彻中央、省关于深化医疗保障制度改革的决策部署，将深化医疗保障改革工作纳入改革重要任务，制定改革实施方案，着力健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、公共服务机制，加快建设覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，有效推动了医保事业高质量发展。

   一、健全待遇保障机制。一是完善基本医疗保险制度体系。统一城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，实现农村居民和城镇居民公平享有基本医疗保险权益。医保报销比例向基层倾斜，城乡居民医保在三级、二级、一级医院（含乡镇卫生院）住院政策范围内报销比例分别为65%、80%和90%，起付标准分别为800元、400元、100元；普通门诊仅限县级及以下定点医疗机构就诊享受普通门诊统筹报销待遇，县级定点医疗机构报销50%，乡镇卫生院和村卫生室报销70%。在全州建立统一的职工医保缴费年限政策，全面推进生育保险与职工基本医疗保险的合并实施，落实职工医保门诊共济保障机制。严格执行医保待遇清单管理制度，研究制定《黔东南州贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动实施细则（2021-2023年）》，梯次减轻参保患者医疗费用负担，基本医保参保率稳定在95%以上，职工和居民住院医保政策范围内报销比例分别稳定在80%和70%左右。二是夯实医疗救助托底保障。认真落实医疗救助政策待遇，医疗救助年度救助限额提高到5万元，政策范围内（住院及慢特病门诊）个人自付部分特困人员按100%比例救助，低保对象、易返贫致贫人口按70%比例救助，突发严重困难户按50%比例救助，对规范转诊的救助对象，经三重制度支付后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助，倾斜救助比例为70%，倾斜医疗救助年度最高限额为10万元。建立防范和化解因病致贫长效机制，强化高额医疗费用支出预警监测，进一步跟进、核实和落实制定有效帮扶措施，确保因病返贫致贫风险得到有效防范化解。三是落实重大疫情救治费用政策。充分发挥医保服务大局作用，全面落实医保疫情防控“两个确保”，将新冠肺炎救治药品和医疗服务项目，临时纳入医保基金支付范围，实施先救治、后收费，落实常态化疫情防控经费保障，更好地服务全州疫情常态化防控。

  二、健全筹资运行机制。一是落实筹资缴费政策。全面推进参保计划，及时办理用人单位参保登记，准确、全面核定缴费基数，适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费政策，抓好职工医保征缴扩面工作；通过加强政策宣传、做好政策引导、压实县（市）责任、优化参保缴费服务等多项措施动员广大城乡居民积极参保。同时，认真落实特困人员、脱贫人口、农村计生两户、最低生活保障家庭成员等特殊人员参保资助政策，确保应保尽保、应收尽收、应资尽资。2022年，全州参加基本医疗保险450.38万人，脱贫人口、农村特困人员、低保对象和监测对象扣除合理化参合原因外，参保率达100％，学生参保率达97.29％，基本实现应保尽保。二是巩固提升统筹层次。2020年，黔东南州实施了城乡居民基本医疗保险基金州级统筹管理，实现“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”等“六个统一”。积极推动实现医疗救助州级统筹，在全面梳理原有救助待遇政策的基础上，牵头起草了《黔东南州医疗救助资金管理与使用办法》，力争2022年底实现医疗救助州级统筹。三是加强基金预算管理。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，充分考虑参保人数、缴费基数、缴费费率、年度支出规模、本地医疗费用水平以及参保人员年龄结构、享受待遇人数、异地就医支出增长、待遇政策调整等因素，按年度编制基本医疗保障基金收支预算。强化运行分析，严格按照批准的医保基金预算规模和程序执行，及时报告基金预算执行情况，加强基金收支运行分析，积极做好对医保基金风险的识别、研判、预警和处理。

三、健全医保支付机制。一是实施新版药品目录。严格执行2021年新版医保药品目录，共计3332个药品，进一步扩大全州基本医疗保险的用药保障范围，整体提升药品目录的保障能力和水平。二是强化医保服务协议管理。结合州情实际，细化量化违约责任条款，重点明确限期整改、暂停结算、中止协议、解除协议等具体措施，增强协议管理的针对性和可执行性，强化定点医药机构履行协议考核和结果运用。三是推进医保支付方式改革。积极扎实推行以病种付费、床日付费、按人头付费等多元复合式医保支付方式，146个病种实行按病种付费，统一精神类疾病患者的费用结算管理，实行按床日付费，保障精神类疾病患者住院基本医疗待遇，减轻患者及家庭经济负担。同时，全面启动DIP支付方式改革，研究起草了《黔东南州DIP支付方式改革实施方案》，明确了具体工作目标、工作任务以及时间表、路线图，力争到2024年底，实现病种入组率达到90%，DIP支付方式医保基金占比达到70%以上，覆盖所有定点医疗机构。

四、健全基金监管机制。一是建立基金监管长效机制。认真贯彻国家、省医保基金监管要求，广泛宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策，建立基金监管工作机制、部门联席会议制度、社会监督员办法等监管机制，完善跨部门协同监管，从加强基金征缴管理、支付管理、经办管理、监督管理、联合监管等方面，全面加强基金监管。二是强化医保基金经办管理。落实《贵州省医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》，严格执行国家、省关于医保基金审核拨付的有关规定，定期开展稽查审核工作，对审核发现的违规医疗费用，按协议约定予以扣除，并根据违约情节要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金；情节严重的，中止或解除医保协议。三是依法打击欺诈骗保。严把基金监管，采取日常巡查、专项检查、交叉检查、重点督查等方式，加大对全州定点医药机构检查力度，积极引入第三方力量参与监督，提高检查的针对性和专业性，从严查处欺诈骗保行为。2021年，全州共检查定点医药机构（含村卫生室）4620家；处理1377家，守护了群众的“看病钱”“救命钱”安全。

五、健全公共服务机制。一是优化医保公共服务。进一步细化医疗保障经办管理服务体系建设，统一政务服务事项清单、办事指南、经办服务规程，全面提升州、县医保服务窗口规范化建设，实施医保服务“好差评”管理，全州医保政务服务评价满意率达99%。二是推进医保信息化建设。国家15项医保信息业务编码全部落地并通过国家局验收，2021年如期全面上线国家医疗保障信息平台，“纵向一根线、横向一张网、全州一盘棋”的信息系统搭建完成，医保电子凭证激活率达70%，医保电子凭证应用场景不断丰富，全州235家定点医疗机构和1340家定点药店开通医保电子凭证结算，实现群众就医购药“一码在手、医保无忧”。三是办好医保民生实事。2021年以来，相继出台系列医保政策，医保服务更加深入民心。如：将基本医保慢特病门诊资格认定下沉指定的定点医疗机构办理，实现慢特病待遇“即诊即办即开通”；开通跨省异地就医电话、电子转诊等服务，取消省内异地就医备案手续，推动医保“便捷办”；在州直机关推行医保政策联络员制度，编制了《医保政策应知应会手册》，培养“医保政策明白人”，推进医保政策“五进”活动，提高医保政策知晓率。